Konopie są rośliną uprawianą niemal od początku istnienia ludzkości. Pochodzą najprawdopodobniej z Azji Środkowej, a do rozprzestrzenienia się ich na świecie przyczyniło się między innymi oswojenie koni 3000 lat przed naszą erą. W oryginalnej klasyfikacji z 1753 roku Karol Linneusz zidentyfikował tylko jeden gatunek – Cannabis sativa. W 1785 roku Jean-Baptiste Lamarck wyodrębnił nowy – Cannabis indica [1,2]. Jednak stosowanie klasycznych metod taksonomii do gatunku Cannabis jest problematyczne. Ludzie uprawiają je od tak dawna, że obecne odmiany są produktem selekcji dokonywanej przez ludzi w konkretnych celach – dla zwiększenia własności psychoaktywnych lub udoskonalenia jakości uzyskiwanych z nich włókien [3].

Eksperci Europejskiej Federacji Bólu wprowadzili w 2018 roku następujące definicje: Medyczne konopie (medyczna marihuana, ang. medical cannabis lub medical marijuana) to określenie, które powinno być używane tylko dla rośliny i materiału roślinnego – kwiatów, liści, pączków lub ekstraktów z całej rośliny; zawierają ponad 100 różnych kanabinoidów, ale także terpenoidy, flawonoidy, cukry, węglowodany, steroidy, proste alkohole, aldehydy, ketony, kwasy tłuszczowe, estry, aminokwasy, białka, laktony, witaminy [4]. Do 2017 roku wyizolowano 120 kanabinoidów, znanych też było 445 nie-kanabinoidowych składników konopi [5].

Tetrahydrokanabinol (THC) jest jedynym psychoaktywnym kanabinoidem. Wyizolował go dopiero w 1963 roku, w Izraelu, Raphael Mechoulam. Poza powodowaniem efektów psychoaktywnych działa też przeciwbólowo, przeciwskurczowo, rozluźnia mięśnie, rozszerza oskrzela, działa przeciwświądowo w żółtaczce cholestatycznej i przeciwzapalnie – 20 razy silniej od aspiryny, 2 razy silniej od hydrokortyzonu [6]. Kanabidiol (CBD) moduluje niektóre efekty THC, działa przeciwbólowo, przeciwdrgawkowo, łagodzi nudności [7]. Działanie terapeutyczne konopi nie opiera się na działaniu samego THC.

Polega na współdziałaniu wszystkich substancji w nich występujących – kanabinoidów, terpenoidów, flawonoidów, co jest określane jako entourage effect [8]. Eksperci Europejskiej Federacji Bólu wyodrębnili też leki oparte na konopiach (ang. cannabis-based), lub pochodzące z konopi (ang. cannabis-derives). Należą do nich produkowane przez firmy farmaceutyczne ekstrakty zawierające zdefiniowaną ilość THC/CBD (nabiksymole, Sativex®) lub CBD (Epidiolex®) i niewielkie ilości innych kanabinoidów roślinnych [4].

Sposoby przyjmowania medycznych konopi

Kanabinoidy w konopiach syntetyzowane i kumulowane są w postaci kwasów będących prekursorami neutralnych kanabinoidów, takich jak THC. W czasie suszenia, przechowywania lub podgrzewania kwasy ulegają stopniowej dekarboksylacji do postaci obojętnych (np. kwas kanabidiolowy przekształca się w kanabidiol) [9]. Przekształcenie przyspiesza wysoka temperatura występująca podczas palenia, w mniejszym stopniu temperatura gotowania lub pieczenia. Palenie jest najczęstszym sposobem przyjmowania medycznych konopi, choć nie jest to sposób zalecany.

Podczas procesu spalania w temperaturze 600 – 900ºC powstają szkodliwe produkty uboczne. Palenie sprawia, że 30–50% konopi traconych jest z dymem ulatującym w powietrze. Początek działania następuje po 5–10 minutach, utrzymuje się przez 2–4 godziny [10]. Palenie konopi w celach medycznych różni się od palenia w celach rekreacyjnych. Tak jak w przypadku leczenia przeciwbólowego, kontrolowanego przez pacjenta (pompy z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi w szpitalach), tak palący konopie łatwo mogą je sobie dawkować, wdychając 1–2 razy (czasem więcej) w ciągu dnia, dla osiągnięcia działania przeciwbólowego, zwykle w nie tak dużej ilości, by doświadczyć działań psychoaktywnych. Choć wiadomo, że jeśli takie działania wystąpią, to szybko (same!) ustępują [11].

Waporyzacja to ogrzewanie marihuany do temperatury niższej od temperatury spalania (160–230oC), co pozwala na wdychanie tylko ulatniających się z niej substancji a mniej tlenku węgla i innych szkodliwych produktów spalania. Początek działania, podobnie jak przy paleniu, następuje po 5–10 minutach i trwa 2–4 godziny. Produkowane są specjalne urządzenia zwane waporyzatorami, pozwalające na ulatnianie się (waporyzację, odparowywanie) podgrzanych składników [10]. To obecnie polecana metoda ich używania. Oleje i kapsułki są coraz bardziej popularne, jednak produkty spożywcze (ciasteczka, brownies) dużo trudniej jest dawkować. Początek działania pojawia się po 60–180 minutach, utrzymuje się 6–8 godzin [10].

Stosowanie medycznych konopi w przeszłości

Dowody na medyczne stosowanie konopi w terapii różnych chorób pochodzą z roku 2700 przed naszą erą. W leczeniu padaczki stosowali je lekarze arabscy w XI wieku [12]. W wieku XIX w amerykańskiej i europejskiej literaturze medycznej pojawiało się wiele doniesień o medycznych zastosowaniach medycznych konopi. Stosowano je w terapii tężca, wąglika, trądu, czerwonki, cholery, tyfusu, wścieklizny, ugryzień węży, neuralgiach, bólach porodowych, zaburzeniach miesiączkowania, chorobach powodujących drgawki, astmie i reumatyzmie, a także w łagodzeniu objawów odstawienia alkoholu. Lekarze przepisywali je często swoim pacjentom, nie obawiając się działań niepożądanych, ze świadomością, że jej działanie przeciwbólowe jest słabsze, niż opium, niemożliwe jest podawanie jej dożylnie (nie są rozpuszczalne w wodzie), a palenie pozwala na łatwe dobieranie właściwej dawki. Firmy farmaceutyczne produkowały leki zawierające ekstrakty z konopi.

Jedną z nich była mikstura zawierająca konopie, współzawodniczącą z innym lekiem zawierającym diacetylomorfinę (lepiej znaną pod nazwą heroina, przez wiele lat stosowaną jako lek przeciwkaszlowy dla dorosłych i dzieci) [2]. Do lat 30. XX wieku stosowano konopie w terapii wielu chorób. Osobisty lekarz królowej Wiktorii, na podstawie 30-letnich doświadczeń pisał: „konopie indyjskie, jeśli czyste i dawkowane starannie, są jednym z najbardziej wartościowych leków, jakie posiadamy” [2].

Dlaczego nie ma dowodów na bezpieczeństwo i skuteczność terapeutyczną medycznych konopi?

W 1937 roku w USA wprowadzono podatek od marihuany (Marijuana Tax Act), co sprawiło, że uprawa konopi w jakimkolwiek celu stała się nieopłacalna. W 1961 roku Organizacja Narodów Zjednoczonych zdelegalizowała konopie (a także mak lekarski i krzewy koki) uznając, że są groźnym narkotykiem nie mającym żadnych zastosowań medycznych. W Jednolitej Konwencji ONZ przyznano, że niektóre kontrolowane substancje mają własności medyczne i zastosowania naukowe, a „medyczne używanie leków narkotykowych jest ciągle niezbędne dla zmniejszania bólu i cierpienia, więc ich dostępność powinna być zapewniona”. Na tej podstawie jest możliwe, by kraje będące sygnatariuszami konwencji prowadziły badania dotyczące medycznych konopi i wprowadzały zmiany legislacyjne dopuszczające medyczne ich stosowanie bez łamania międzynarodowych zobowiązań.

Mimo to, prowadzenie badań nad skutecznością i bezpieczeństwem terapii medycznymi konopiami jest niezwykle trudne. Nie łatwe jest uzyskanie zgody na podawanie pacjentom substancji, która – według Jednolitej Konwencji ONZ – nie ma własności terapeutycznych. W styczniu 2015 roku brytyjski ekspert podawał, że w USA tylko 3 badaczy ma licencję DEA na badania kliniczne medycznych konopi [2]. Jednak sama licencja nie wystarcza, by zorganizować badanie. Badacz musi wykazywać się wielką determinacją w walce z oporami agencji antynarkotykowych swojego państwa, musi liczyć się z możliwością ostracyzmu środowiska, bo zajmuje się czymś, co w niemal powszechnej świadomości jest złym, groźnym narkotykiem.

W dodatku przystępujący do badań zwykle mają też własne poglądy i mogą chcieć udowodnić słuszność swoich przekonań. Mitch Earleywine, autor przetłumaczonej na polski książki „Zrozumieć marihuanę. Nowe spojrzenie na badania naukowe” napisał: „Zdarza się, że wyniki [badań] pokrywają się z wnioskiem autora. Zdarzają się również przypadki, gdy bliższe spojrzenie zdradza, że wnioski wysnute są bezpodstawnie. Interpretacje często przypominają mi odpowiedzi określające rozmazane plamy atramentu z niesławnego testu Rorschacha. Ludzie widzą rzekomo te wieloznaczne obrazy  sposób, który ujawnia więcej o nich samych, niż o atramencie. Autorzy mogą reagować podobnie podczas badań nad marihuaną. Ich interpretacje mogą powiedzieć więcej o ich  uprzedzeniach niż o uzyskanych danych” [13].

W coraz większej liczbie krajów legalizowane są medyczne konopie, można ich używać w ponad połowie stanów USA, choć zgodnie z prawem federalnym są w dalszym ciągu nielegalne. Wiele badań prowadzonych jest w ostatnich latach w Izraelu, Holandii, we Włoszech. Pozostaje mieć nadzieję, że w najbliższych latach będzie wiadomo więcej o roślinie przynoszącej ulgę wielu pacjentom, którym nie pomaga konwencjonalna medycyna.

Autor:
dr n med. Dorota Rogowska-Szadkowska

Artykuł Pochodzi z 48 numeru kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”

Źródła:

1. Booth M., “Cannabis: a history”, Picador. St. Martin’s Press, New York 2003.
2. Rogowska-Szadkowska D., „Medyczna marihuana. Historia hipokryzji”, Wydawnictwo Krytyki politycznej, Warszawa 2016.
3. Pollio A., The name of Cannabis: a short guide for nonbotanics, Cannabis Cannabinoid Res. 2016; 1: 234–238.
4. Häuser W., Finn D.P., Kalso E., Krcevski-Skvarc N., Kress H.G. i in., European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management, Eur J Pain, 2018; 22: 1547–1564.
5. ElSohly M.A., Radwan M.M., Gul W. i in., Phytochemistry of Cannabis sativa, L. Prog Chem Org Nat Prod. 2017; 103: 1–36.
6. Russo E.B., Taming THC: potential cannabis synergy and phytocannabinoid-terpenoid entourage effects, Brit J Pharmacol. 2011;163: 1344–1364.
7. Zuardi A.W., Cannabidiol: form an inactive cannabinoid to drug with wide spectrum of action, Braz J Psychiatry 2008; 30(3): 271–80.
8. Russo E.B., McPartland J.M., Cannabis is more than simply Δ9-tetrahydrocannabinol, “Psychopharmacology” 2003; 165: 431–432.
9. Pertwee R.G., Cannabinoid pharmacology: the first 66 years, Brit J Pharmacol., 2006; 147: S163–71.
10. MacCallum C.A., Russo E.B., Practical considerations in medical cannabis administration and dosing, Eur J Intern Med. 2018; 49: 12–19.
11. Bostwick J.B., Bloured boundaries: the therapeutics and politics of Medical marihuana, Mayo Clin Proc. 2012; 87: 172–186.
12. Lozano I., The therapeutics use of Cannabis sativa (L.) in Arabic medicine, J Cannabinoids Ther. 2001; 1(1): 63–70.
13. Earleywine M., Zrozumieć marihuanę. Nowe spojrzenie na badania naukowe, Przekład: Dariusz Zielonka. Wydawnictwo Cień Kształtu, Warszawa 2014.
14. Young F.L., United States Department Of Justice, Drug Enforcement Administration, In the matter of marijuana rescheduling petition. Docket No. 86–22. Opinion and recommended ruling, findings offact, conclusions of law and decision of administrative law judge Francis L. Young. Dated: September 6, 1988, dostępne w Internecie <http://www.druglibrary.org/schaffer/library/studies/young/index.html>, dostęp: 28.06.2019 r.
15. Gable R.S., Comparison of acute lethal toxicity of commonly abused psychoactive substances, Addiction 2004; 99: 686–696. 16. Strike C.J., Urbanoski K.A., Rush B.R., Who seeks treatment for cannabis- related problems?, Can J Public Health. 2003; 94: 351–354.
16. Wagner F.A., Anthony J.C., From the first drug use to drug dependence: development periods of risk for dependence upon marijuana, cocaine, and alcohol, Neuropsychopharmacology 2002; 26: 479–488.
17. Lopez-Quintero C., Perez de los Lobos J., Hasin D.S., Okuda M., Wang S. I in., Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), Drug Alcohol Depend. 2011; 115: 120–130.
18. Volkow N.D., Baler R.D., Compton W.M., Weiss S.R., Adverse health effects of marijuana use, N Engl J Med. 2014: 370: 2219–2227.
19. Tashkin D.P., Effects of marijuana smoking on the lung, Ann Am Thoracic Soc. 2013; 10: 239–247.
20. Ware M.A., Cannabis and the lung: no more smoking gun? Ann Am Thoracic Soc. 2013; 10: 248.
21. Bar-Sela G., Tauber D., Mitnik I., Sheinman-Yuffe H., Bishara-Frolova T., Aharon-Peretz J., Cannabis-related cognitive impairment: a prospective evaluation of possible influences on patients with cancer during chemotherapy treatment as a pilot study, Anticancer Drugs. 2019; 30(1): 91–97.
22. Wallace M.J., Blair R.E., Falenski K.W., Martin B.R., DeLorenzo R.J., The endogenous cannabinoid system regulates seizure frequency and duration in a model of temporal lobe epilepsy, J Pharmacol Exp Ther. 2003; 307: 129–137.
23. Russo E.B., Clinical endocannabinoid deficiency (CECD): can this concept explain therapeutic benefits of cannabis in migraine, ibromyalgia, irritable bowel syndrome and other treatment-resistantconditions? Neuro Endocrinol Lett. 2004; 25: 31–39.
24. Simth S. C., Wagner M. S., Clinical endocannabinoid deficiency (CECD) revisited: can this concept explain the therapeutic benefits of cannabis in migraine, fibromyalgia, irritable bowel syndrome and other treatment-resistant conditions?, Neuro Endocrinol Lett. 2014; 35: 198–201.
25. Kassirer J.P., Federal foolishness and marijuana, N Engl J Med. 1997; 336: 336–337.