Rak szyjki macicy jest jednym z najczęściej występujących nowotworów u kobiet, stanowiąc globalny problem zdrowotny, głównie w krajach rozwijających się. Każdego roku na świecie odnotowywanych jest ponad 560 tys. nowych przypadków zachorowań na raka szyjki macicy, a dla ponad 310 tys. rak szyjki stanowi przyczynę zgonu [1]. Z uwagi na późną wykrywalność raka szyjki macicy, wynikającą m.in. z braku specyficznych objawów na początkowym etapie choroby, leczenie raka szyjki macicy jest bardzo kosztowne, a choroba ta stanowi jedną z głównych przyczyn umieralności kobiet z powodu nowotworów.

Kontekst epidemiologiczny

Rak szyjki macicy jest nowotworem w dużym stopniu związanym z infekcją wysokoonkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV, ang. Human Papillomavirus), których DNA stwierdza się w 90% przypadków zachorowań [2, 3, 4]. Do pozostałych czynników wysokiego ryzyka rozwoju raka szyjki macicy zaliczane są:

• wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego,
• duża liczba partnerów seksualnych,
• liczne ciąże i porody (zwłaszcza w młodym wieku),
• niskie warunki socjoekonomiczne [5].

W 2016 r. rak szyjki macicy był w Polsce siódmą najczęstszą przyczyną zachorowań na raka wśród kobiet, stanowiąc 3,3% wszystkich zachorowań na nowotwory (współczynnik standaryzowany 13/100 tys.). Większość zachorowań na raka szyjki macicy odnotowywanych jest pomiędzy 45. a 64. r. ż., jednak w grupie młodych kobiet (20–44 lata), jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych w tej grupie kobiet (8%), tuż po raku piersi.

Ogólnie, zgony z powodu raka szyjki macicy stanowią 3,5% wszystkich zgonów z powodu nowotworów w Polsce, a standaryzowany współczynnik zgonów wynosi 7,8/100 tys. W porównaniu do krajów Unii Europejskiej, zachorowalność na raka szyjki macicy w Polsce jest o ok. 15% wyższa, a umieralność – mimo obserwowanej tendencji malejącej – jest o 70% wyższa niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej. Ogólny wskaźnik 1-rocznej przeżywalności dla kobiet z rakiem szyjki macicy w Polsce wynosi 81,3%, a wskaźnik 5-letniej przeżywalności 56,4% [6, 7].

Koszty leczenia

Całościowy średni koszt leczenia pacjentek z rozpoznaniem raka szyjki macicy (C53 według klasyfikacji ICD) według danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), wynosi ok. 50 mln zł, jednak z roku na rok obserwowane jest zmniejszanie wydatków na leczenie tego nowotworu (w 2010 r. było to 76,9 mln zł, a w 2014 r. – 53,7 mln zł). Trend ten jest odwrotny niż w przypadku nowotworów piersi czy jajnika, gdzie obserwowane są rosnące wydatki NFZ [8].

Średni koszt leczenia pacjentki z rakiem szyjki macicy wynosi więc ok. 34 tys. zł [9]. Szacuje się, że koszt przedłużenia o 1 r.ż. dla kobiety z rakiem szyki macicy wykrytym w badaniu przesiewowym wynosi 4 tys. zł, a dla kobiety z zaawansowanym stadium tego nowotworu – 20 tys. zł [10]. Analizując koszty terapii raka szyjki macicy, należy wyodrębnić zarówno bezpośrednie koszty leczenia (medyczne i niemedyczne), jak i wielokrotnie wyższe koszty pośrednie.

Do kosztów bezpośrednich medycznych zaliczyć należy porady ambulatoryjne, opiekę lekarską i pielęgniarską, zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne czy koszty leków. Kosztami bezpośrednimi niemedycznymi są m.in. koszty zakwaterowania i żywienia w trakcie hospitalizacji. Największe koszty bezpośrednie w przypadku raka szyjki macicy związane są z opieką szpitalną, która w wydatkach NFZ – podobnie jak w przypadku raka piersi czy raka jajnika – stanowi ok. 70% wszystkich kosztów związanych z leczeniem.

Ogólny średni koszt hospitalizacji pacjentki z rozpoznaniem raka szyjki macicy wynosi 3877 zł. Dostępne dane wskazują, iż podczas hospitalizacji największe wydatki ponoszone są w związku z zabiegami w obrębie układu rozrodczego (38% wydatków), teleradioterapią (30,9%) czy chemioterapią z hospitalizacją onkologiczną (16,4%), przy czym należy zaznaczyć, iż hospitalizacja w przypadku teleradioterapii trwa zwykle 24 dni, a w przypadku zabiegów 12 dni.

Wydatki na leczenie pacjentek z rakiem szyjki macicy zależą przede wszystkim od stadium zaawansowania choroby, przy czym przyjmuje się, że proporcja wydatków w pierwszych miesiącach leczenia nowotworu: in situ, miejscowego, naciekającego regionalnie i uogólnionego, stanowi: 1:6:9:12 [9].

Bardzo duże znaczenie w leczeniu pacjentek z rakiem szyjki macicy mają koszty pośrednie, związane z nieobecnością w pracy (absenteizm), zmniejszoną zdolnością do pracy w trakcie wykonywania zadań zawodowych (prezenteizm), absenteizmem i prezenteizmem opiekunów, przedwczesnymi zgonami czy całkowitą niezdolnością do pracy. Koszty pośrednie związane z nowotworami szyjki macicy z roku na rok są coraz większe.

Analiza kosztów pośrednich dla nowotworów piersi, jajnika oraz szyjki macicy wskazuje, iż koszty pośrednie związane z tymi trzema nowotworami wynoszą ok. 4,5 mld zł (największe (0,1%). Wydatki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) w związku z chorobami nowotworowymi kobiet (pierś, jajnik, szyjka macicy) wyniosły w 2014 r. 31,6 mln zł i związane były z absencją chorobową, rentami socjalnymi i z tytułu niezdolności do pracy, rehabilitacją leczniczą oraz świadczeniami rehabilitacyjnymi [8].

Analizując koszty chorób – w tym chorób nowotworowych – należy również podkreślić utracone dochody finansów publicznych na skutek niewytworzonej produkcji. Straty sektora finansów publicznych w ramach podatków PIT, CIT, akcyzowego, od towarów i usług oraz składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zachorowaniami na raka piersi, jajnika czy szyjki macicy wynoszą ok. 1,5 mld zł [8].

Ważną składową kosztów chorób są koszty niemierzalne, obejmujące ból, cierpienie, złe samopoczucie pacjentek, które z kolei wpływają na generowanie kolejnych kosztów pośrednich związanych z chorobą. Utrzymywanie się negatywnego stanu emocjonalnego może prowadzić do depresji czy braku oczekiwanych efektów leczenia, co będzie wpływało na zwiększenie bezpośrednich kosztów związanych z leczeniem [11].

Prewencja i rola farmaceutów

Profilaktyka raka szyjki macicy obejmuje szczepienia (prewencję pierwotną), badania cytologiczne (prewencję wtórną), a także edukację pacjentów, przy czym w Polsce w ramach środków Narodowego Funduszu Zdrowia dostępne są jedynie badania cytologiczne i prowadzona jest edukacja. Z danych NFZ wynika, że z badań cytologicznych w Polsce korzysta jednak tylko 19% kobiet, a odsetek ten jest znacznie niższy niż w innych krajach Europy (np. w Szwecji wynosi ok. 80%) [8].

Badania cytologiczne pozwalają na wykrycie raka szyjki macicy we wczesnym stadium. W Polsce badania cytologiczne są dostępne bezpłatnie dla kobiet w wieku 25-59 lat, które w ciągu ostatnich 3 lat nie miały wykonywanego tego badania ze środków NFZ, w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Koszty prowadzenia tego programu wynoszą ok. 10 mln zł rocznie [10].

Z uwagi na związek wielu przypadków raka szyjki macicy z obecnością wirusa HPV, za najskuteczniejszy sposób prewencji rozwoju tego nowotworu uznaje się szczepienia [2, 3, 4]. Szczepienia prowadzone u osób, które nie rozpoczęły współżycia płciowego, w znacznym stopniu minimalizują ryzyko zachorowania.

W 2009 r. Agencja Oceny Technologii Medycznych wydała negatywną opinię na temat finansowania szczepionek HPV ze środków NFZ z uwagi na brak wiarygodnych danych na temat wpływu szczepionek na zachorowalność i śmiertelność z powodu raka szyjki macicy, a także zbyt duże obciążenie budżetu publicznego płatnika (stanowisko nr 51/15/2009 z dnia 3 sierpnia 2009 r.). Pomimo informacji o występowaniu poważnych działań niepożądanych w związku ze szczepieniami HPV, ocenia się, że są one ograniczone [12].

Z tego względu, wiele państw europejskich opracowało oficjalne rekomendacje szczepień jako profilaktyki raka szyjki macicy [13]. W Polsce profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy prowadzona jest indywidualnie przez samorządy terytorialne w ramach własnych programów profilaktycznych [14].

W wielu krajach (np. Wielka Brytania, Dania, Irlandia) standardem staje się wykonywanie szczepień ochronnych przez farmaceutów, w tym w aptekach otwartych. Zazwyczaj przy wprowadzaniu szczepień w ramach usług farmaceutycznych, w pierwszej kolejności farmaceuci szczepią pacjentów przeciw grypie, a następnie zakres szczepień rozszerzany jest według obowiązującego w danym kraju kalendarza.

W wielu krajach farmaceuci wykonują także szczepienia przeciw HPV (np. w Portugalii praktyka taka istnieje już od 10 lat). Przygotowywanie farmaceutów do wykonywania szczepień następuje w toku studiów lub specjalistycznych kursów [15]. Obecnie szczepienia w ramach usług farmaceutycznych wprowadzane są m.in. w Niemczech.

Propozycja wykonywania szczepień przez farmaceutów w Polsce zawarta została w dokumencie Polityka Lekowa Państwa na lata 2018-2022 (rozdział 2.4.): „Rozszerzenie dostępu do szczepień ochronnych w celu zmniejszenia zapadalności na choroby zakaźne nastąpi poprzez: wprowadzenie zasad nadawania uprawnień do kwalifikacji i wykonywania wybranych szczepień ochronnych pielęgniarkom, położnym i farmaceutom”.

W tym kontekście wskazano, że prowadzenie takich działań np. w aptekach wpłynie na znaczne zmniejszenie kolejek w podstawowej opiece zdrowotnej, odciążając tym samym cały system ochrony zdrowia. Irlandzkie badania wskazują, że 99% pacjentów jest zadowolonych ze szczepień prowadzonych przez farmaceutów i deklaruje chęć ponownego szczepienia w aptece, doceniając przede wszystkim łatwą dostępność świadczeń.

W irlandzkich aptekach wykonywanych jest obecnie ok. 10% ogólnej liczby szczepień, a odsetek ten bardzo szybko wzrasta. Należy również podkreślić, iż w wielu krajach (m.in. Kanada, Portugalia, Stany Zjednoczone) po wprowadzeniu szczepień ochronnych w zakres opieki farmaceutycznej, obserwowany jest znaczący wzrost wyszczepialności [15].

Rak szyjki macicy powoduje poważne konsekwencje zdrowotne dla pacjentów i przyczynia się do znacznych kosztów leczenia, z tego względu konieczne jest prowadzenie aktywnych działań profilaktycznych w celu minimalizacji ryzyka zachorowania na ten nowotwór, bądź jego wczesnego wykrycia.

Podkreślić należy dużą rolę szczepień ochronnych w zapobieganiu nowym zachorowaniom na raka szyjki macicy [3, 16], a także możliwość prowadzenia tych szczepień przez farmaceutów, co wzorem krajów europejskich, wpłynęłoby na znaczne zwiększenie dostępności świadczeń i jednocześnie obniżyłoby koszty systemowe.

Farmaceuci stanowią również podstawową grupę zawodową, która skutecznie prowadzić może edukację zdrowotną pacjentów, co dodatkowo wpływać będzie na bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów. Działania te odgrywają szczególnie istotną rolę m.in. w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy, który – poza znacznymi wydatkami bezpośrednimi – generuje wielokrotnie większe koszty pośrednie, obciążając tym samym system społeczny i powodując znaczne straty dla gospodarki.

Autorka:
dr n. o zdr. Urszula Religioni^{1, 2}
1. Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie Szkoła Główna Handlowa w Warszawie
2. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH)

Artykuł został opublikowany na łamach 49. Wydania kwartalnika „Farmakeonomika Szpitalna”

Źródła:

• • • 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L., Torre L.A., Jemal A.: Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2018; 68 (6): 394‒424.
                        2. Brianti P., De Flammineis E., Mercuri S.R.: Review of HPV-related diseases and cancers. The New Microbiologica 2017; 40 (2): 80‒85.
                        3. Bailey H.H., Chuang L.T., duPont N.C., Eng C., Foxhall L.E., Merrill J.K., Wollins D.S., Blanke C.D.: American Society of Clinical Oncology Statement: Human Papillomavirus Vaccination for Cancer Prevention. Journal of Clinical Oncology 2016; 34 (15): 1803‒1812.
                        4. Angioli R., Lopez S., Aloisi A., Terranova C., De Cicco C., Scaletta G., Capriglione S., Miranda A., Luvero D., Ricciardi R., Montera R., Plotti F.: Ten years of HPV vaccines: State of art and controversies. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2016; 102: 65‒72.
                        5. Spaczyński M.: Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekologia Praktyczna 2004; 12 (3): 6‒8.
                        6. Wojciechowska U., Czaderny K., Ciuba A., Olasek P., Didkowska J.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2016 roku. Warszawa: Centrum Onkologii – Instytut Marii Skłodowskiej-Curie, 2018.
                        7. Krajowy Rejestr Nowotworów: Nowotwory szyjki macicy. http://onkologia.org.pl (stan z 24. 10.2019).
                        8. Nojszewska E. (red.): Ocena strat ekonomicznych i kosztów leczenia nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika w Polsce. Warszawa: Instytut Innowacyjna Gospodarka, 2016.
                        9. Kozierkiewicz A., Megas B., Śliwczyński A., Rutkowski D., Basta T., Jach R.: Skuteczność i koszty leczenia raka szyjki macicy w Polsce; ujęcie regionalne. Przegląd Lekarski 2017; 74 (6): 249‒256.
                        10. Holecki T., Sobczyk K., Nawrocki S., Woźniak-Holecka J., Skrzypek M., Bocionek A.: Koszty leczenia nowotworów złośliwych szyjki macicy w Polsce w latach 2011‒2012 na przykładzie województwa śląskiego. Ginekologia Polska 2015; 86 (11): 849‒855.
                        11. Zaręba I., Rysiak E., Zaręba R., Stelmaszewska J., Bagnowska K., Cywoniuk A., Cekała E., Prokop I., Drągowski P.: Socjo-ekonomiczne konsekwencje raka szyjki macicy. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2015; 3 (44): 209‒213.
                        12. Arbyn M., Xu L., Simoens C., Martin-Hirsch P.P.: Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; 5: CD009069.
                        13. Polska Unia Onkologii: Rak szyjki macicy. http://www.puo.pl (stan z 18.10.2019).
                        14. Adamska-Wełnicka A.: II Forum Promocji Zdrowia Kobiet. Rak szyjki macicy – jak rozwiązać problem? Służba Zdrowia 2011; 43 (50): 4044‒4051.
                        15. Rosado H., Bates I. (red.): An overview of current pharmacy impact on immunization. A global report. Haga: International Pharmaceutical Federation, 2016.
                        16. Small W. Jr., Bacon M.A., Bajaj A., Chuang L.T., Fisher B.J., Harkenrider M.M., Jhingran A., Kitchener H.C., Mileshkin L.R., Viswanathan A.N., Gaffney D.K.: Cervical cancer: a global health crisis. Cancer 2017; 123 (13): 2404‒2412.