Stale rosnąca liczba zakażeń wywoływanych przez mikroorganizmy wielolekooporne sprawia, że konieczne jest podjęcie wszelkich działań zmierzających do ograniczania nadużywania leków przeciwinfekcyjnych i rozprzestrzeniania się patogenów alarmowych. Prawidłowe stosowanie antybiotyków, głównie w szpitalach, ale i warunkach pozaszpitalnej ochrony zdrowia, wymaga zintegrowanych i skoordynowanych działań wynikających z zaangażowania farmaceutów, diagnostów laboratoryjnych i epidemiologów w działania zespołów ds. antybiotykoterapii oraz w realizację badań monitorujących użycie leków przeciwinfekcyjnych.

Odporność bakte­rii na antybiotyki stanowi obecnie jedno z najwięk­szych zagrożeń zdrowia ludzi, a przeciw­działanie jej występowaniu – wyzwanie dla pracowników ochrony zdrowia. Na­rastająca liczba zakażeń wywołanych przez mikroorganizmy wielolekoopor­ne jest konsekwencją nieprawidłowego stosowania i nadużywania antybiotyków zarówno w leczeniu zakażeń u ludzi, jak i w medycynie weterynaryjnej.

W celu ograniczenia nadużywania an­tybiotyków wprowadzane są programy zarządzania tą grupą leków, tzw. An­timicrobial stewardship programmes. Wyniki ich implementacji wskazują na poprawę rezultatów leczenia, redukcję występowania działań niepożądanych oraz ogólne zmniejszenie zastosowania antybiotyków i ograniczenie wstępowa­nia mikroorganizmów lekoopornych.

Integralną częścią tych działań jest zwiększenie liczby badań i optymali­zacja procedur z zakresu diagnostyki mikrobiologicznej, a także wzmożony nadzór nad procedurami ograniczają­cymi możliwość wystąpienia zakażenia przez wdrożenie zasad postępowania aseptycznego i antyseptycznego, ze szczególnym wskazaniem na higienę rąk personelu medycznego rozumianą jako nadzór nad prawidłowym odkażeniem rąk.

Nie bez znaczenia jest zintegro­wane, wielodyscyplinarne podejście do zagadnienia prewencji i leczenia zakażeń wywołanych przez mikroorganizmy wie­lolekooporne (MDRO, ang. Multi-Drug Resistant Organisms) [1].

Głównym celem strategii antimi­crobial stewardship jest optymalizacja użycia antybiotyków w celu poprawy uzyskiwanych efektów terapeutycznych i minimalizowanie występowania dzia­łań niepożądanych związanych ze sto­sowaniem tej grupy leków [2].

Farmakolodzy stanowią kluczowy element strategii prawidłowego zarzą­dzania polityką antybiotykową szpitala. Jednocześnie dla właściwej realizacji zadań z zakresu antibiotic stewardship konieczny jest udział diagnostów la­boratoryjnych realizujących badania mikrobiologiczne oraz badania i analizy epidemiologiczne. Obie grupy zawodo­we – farmakolodzy i diagności labo­ratoryjni – muszą być zaangażowani w działania zespołów ds. antybiotyko­terapii [3].

Rola szpitalnego Zespołu ds. Antybiotykoterapii

Zadania Zespołu ds. Antybiotykoterapii to między innymi realizacja antibiotic stewardship, czyli zarządzanie antybio­tykami, które definiuje się jako „zespół działań, które promują stosowanie an­tybiotyków w taki sposób, który zapew­nia trwały dostęp do skutecznej terapii wszystkim, którzy jej potrzebują” [4].

Zadania Zespołu ds. Antybioty­koterapii [5]:

• opracowywanie i aktualizacja szpitalnej listy antybiotyków oraz wskazań do ich stosowania, a także zasady antybiotykowej profilaktyki okołooperacyjnej;
• opiniowanie wniosków dotyczą­cych wprowadzenia do recepta­riusza szpitalnego nowych anty­biotyków;
• monitorowanie stosowania anty­biotyków w szpitalu i analiza zgod­ności rekomendacji lekarskich z re­komendacjami szpitalnymi;
• monitorowanie rozwoju narastania lekooporności mikroorganizmów patogennych we współpracy z zespo­łem diagnostyki mikrobiologicznej;
• analiza nieracjonalnych lub błęd­nych zastosowań antybiotyków w powiązaniu ze stanem klinicz­nym pacjentów;
• organizacja i prowadzenie szkoleń personelu w zakresie antybioty­koterapii, monitorowania wystę­powania niepożądanych działań związanych z antybiotykoterapią;
• analiza właściwego wykorzystania diagnostyki mikrobiologicznej.

Suma tych działań prowadzi do istotne­go ograniczenia powstawania i rozprze­strzeniania szczepów lekoopornych [5].

Skład Zespołu ds. Antybiotykoterapii

Dla prawidłowego funkcjonowania i re­alizacji zadań Zespołu istotne jest po­wołanie w jego skład osób, które ze racji swojego doświadczenia i posiadanych kwalifikacji będą w stanie zbudować in­terdyscyplinarną grupę, aktywnie reali­zującą zadania polityki antybiotykowej szpitala.

W Polsce bardzo często do takich zespołów powoływane są osoby pełniące funkcje kierownicze, obciążone licznymi obowiązkami i o ograniczonej dyspozy­cyjności, w wyniku czego zadania sta­wiane Zespołowi ds. Antybiotykoterapii mogą być realizowane w ograniczonym stopniu [6].

W celu uniknięcia sytuacji, w której Zespół funkcjonuje w dużej mie­rze tylko teoretycznie, należy powołać w jego skład osoby, które nie tylko z racji swoich kompetencji, ale także możliwo­ści współpracy będą w stanie aktywnie realizować zadania Zespołu i na bieżąco uczestniczyć w działaniach zmierzających do racjonalizacji i optymalizacji polityki antybiotykowej szpitala.

Innymi słowy, dobrą praktyką jest powołanie w skład Zespołu osób młodych, w trakcie spe­cjalizacji lub przygotowujących się do jej rozpoczęcia, które pod przewodnictwem doświadczonego kierownika będą aktyw­nie realizować postawione im zadania.

Nie bez znaczenia jest także powołanie w skład Zespołu przedstawicieli różnych specjalności jednostek szpitala. Przykła­dowo, w skład Zespołu ds. Antybiotyko­terapii mogą wchodzić: lekarz – specja­lista farmakologii szpitalnej, kierownik apteki szpitalnej, farmaceuta (pracownik apteki szpitalnej), kierownik Zespołu ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych, pie­lęgniarka epidemiologiczna, pracow­nik laboratorium mikrobiologicznego – specjalista w zakresie mikrobiologii medycznej i/lub epidemiologii, lekarz anestezjolog oraz dyrektor ds. lecznictwa.

Oczywiście w skład Zespołu mogą być powołane również inne osoby, niemniej liczba członków nie powinna być zbyt liczna. Ważne jest, aby członkowie da­nego Zespołu stanowili merytoryczną i dobrze współpracującą grupę [7].

Funkcjonowanie Zespołu powinno opierać się regularnych spotkaniach (np. comiesięcznych, kwartalnych), podczas których omawiane będą różne zagad­nienia dotyczące antybiotykoterapii re­alizowanej w szpitalu. Powinno także obejmować spotkania o charakterze kon­sylium, każdorazowo, gdy na wniosek lekarza prowadzącego dochodzi do sy­tuacji, w której terapia lekami przeciwin­fekcyjnymi nie przynosi zadowalających efektów lub wybór terapii i metod diagno­styki mikrobiologicznej jest trudny.

Inter­dyscyplinarne konsylium może wskazać właściwe rozwiązanie. Bardzo istotną rolę w takim konsylium odgrywa farmaceuta szpitalny. Posiada on nie tylko wiedzę na temat leków dostępnych w placówce, ale także – dzięki swojej wiedzy i do­świadczeniu – może wskazać wybór leku przeciwinfekcyjnego optymalnie dosto­sowanego do potrzeb pacjenta, opierając się na swojej znajomości farmakodyna­miki i farmakokinetyki leków przeci­winfekcyjnych i ich interakcji z innymi substancjami terapeutycznymi.

Z kolei uczestniczący w konsylium diagnosta laboratoryjny, specjalista w dziedzinie mi­krobiologii medycznej lub w dziedzinie epidemiologii, może wskazać – niekiedy nieoczywiste lub nieznane – rozwiązanie w zakresie metod laboratoryjnej diagno­styki mikrobiologicznej, pobrać materiał do badania lub wykonać tzw. posiew przy łóżku chorego.

W wielu sytuacjach jest to pomocne, w szczególności gdy infekcja jest wywołana przez mikroorganizmy wrażliwe na czynniki środowiskowe, mo­gące w trakcie nieprawidłowego trans­portu do laboratorium utracić swoją ży­wotność, co skutkuje uzyskaniem wyniku fałszywie ujemnego [8].

Europejskie Badanie Punktowego Występowania Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną i Stosowania Antybiotyków

W ramach działań Zespołu coraz więcej placówek przystępuje do realizacji Euro­pejskiego Badania Punktowego Wystę­powania Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną i Stosowania Antybiotyków (PPS HAI&AU, ang. Point Prevalence Survey of Healthcare Associated Infec­tions and Antimicrobial Use).

W Polsce badanie to rozpoczęło się w 2012 r. w ra­mach realizacji zalecenia Rady Europy z dn. 9 czerwca 2009 r. (Council Recom­mendation 2009/C 151/01 dotyczącego bezpieczeństwa pacjentów, w tym pro­filaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną) [9].

W kolejnych latach liczba szpitali ostrodyżurowych uczestniczących w ba­daniu sukcesywnie rośnie. Głównymi założeniami programu są [10]:

• ocena chorobowości oraz stoso­wania antybiotyków w szpitalach pełniących ostry dyżur;
• charakterystyka: pacjentów, stoso­wanych inwazyjnych procedur me­dycznych (m.in. cewnikowanie na­czyń krwionośnych obwodowych i centralnych, dróg moczowych, dróg oddechowych, zabiegi opera­cyjne i małoinwazyjne procedury chirurgiczne), zakażeń – ich lokali­zacji, etiologii oraz mechanizmów oporności na antybiotyki;
• charakterystyka stosowanych anty­biotyków w odniesieniu do profilu pacjentów, specjalności medycz­nych i typu placówek. W badaniu analizowane są: okres stosowania leków przeciwinfekcyjnych, dawki, drogi podania oraz podstawa do ich użycia;
• ocena występowania zakażeń szpi­talnych wraz z identyfikacją ich źródła – zakażenie wywodzące się z danej placówki czy pochodzące z innego szpitala, czas wystąpienia zakażenia od początku hospitalizacji oraz identyfikacja czynników etiolo­gicznych i mechanizmów oporności.

Należy zaznaczyć, że badanie PPS HAIs nie jest kontrolą lekarza czy oddziału, lecz wielokrotnie jest właśnie w taki, ze wszech miar błędny, sposób postrzegane. Spotkania, podczas których zbierane są dane, powinny odbywać się na zasadach merytorycznej współpracy i stanowić pole do wymiany doświadczeń, wiedzy i poglądów, stanowiąc istotny element edukacyjny w szczególności dla mło­dych lekarzy lub lekarzy z większym doświadczeniem klinicznym, ale stosu­jących antybiotyki niezbyt często [11].

W wyniku realizacji badania uzyski­wane są dane pozwalające na scharaktery­zowanie kluczowych struktur i procesów istotnych w zapobieganiu HAI i AMR (ang. Antimicrobial Resistance – opor­ność drobnoustrojów na antybiotyki) na szczeblu oddziału i szpitala [12, 13].

Dane uzyskane w realizacji ba­dania są wprowadzane do programu komputerowego, a następnie przesyłane do koordynatora krajowego i dalej do ośrodka europejskiego. W wyniku analizy zebranych danych możliwe jest poznanie struktury zakażeń szpitalnych i zużycia antybiotyków w poszczególnych krajach UE oraz danej placówki na podstawie indywidualnego raportu otrzymywanego od koordynatora.

Szpital uczestniczący w badaniu otrzymuje raport w postaci tabelarycznej, który podlega dalszej ana­lizie przez Zespół ds. Antybiotykoterapii. W wyniku jego analizy możliwe jest przy­gotowanie raportu dla poszczególnych jednostek szpitala uczestniczących w ba­daniu. Niezmiernie istotną rolę w analizie raportu odgrywają poszczególni członko­wie Zespołu ds. Antybiotykoterapii [14].

Jednym z najbardziej spektakular­nych efektów badania jest stwierdzenie obniżenia zużycia leków w ramach tera­pii empirycznej, szczególnie antybioty­ków szerokospektralnych, zmniejszenie nieuzasadnionego użycia antybiotyków oraz zwiększenie liczby badań mikro­biologicznych wraz z obniżeniem liczby wyników, w których nie uzyskano identy­fikacji czynnika etiologicznego, co w wie­lu przypadkach jest skutkiem wprowa­dzania i nadużywania antybiotykoterapii, szczególnie terapii empirycznej, oraz jej rozpoczynania przed pobraniem mate­riałów do badania mikrobiologicznego.

Rola, jaką odgrywa farmaceuta szpi­talny zarówno w opracowywaniu rapor­tów z badania PPS HAIs, jak i w bieżącej pracy Zespołu ds. Antybiotykoterapii jest nie do przecenienia. Jednocześnie rola ta jest niestety zbyt często niedocenia­na, a wielu przypadkach ignorowana. To właśnie farmaceuta szpitalny na podsta­wie danych z systemów informatycznych może dokonać i dokonuje analizy trendów zużycia leków przeciwinfekcyjnych.

Po­zwala to, w powiązaniu z danymi mikro­biologicznymi, na szybkie identyfikowa­nie i korygowanie polityki antybiotykowej szpitala, przyczyniając się tym samym do poprawy skuteczności leczenia, ogranicza­nia występowania szczepów wieloleko­opornych, a w konsekwencji do redukcji wydatków ponoszonych przez placówkę na leczenie przeciwinfekcyjne.

Szczegółowy opis założeń i spo­sób realizacji badania PPS HAIs oraz informacje dotyczące szkoleń dla osób realizujących badania dostępny jest na stronie internetowej Narodowego Pro­gramu Ochrony Antybiotyków w za­kładce badanie PPS [15].

Rola farmaceutów szpitalnych w zapobieganiu rozwoju lekooporności patogenów w szpitalu

W wielu krajach istnieją farmaceuci, któ­rzy są specjalnie kształceni w zakresie stosowania antybiotyków i biorą aktywny udział w realizacji ASP. W Polsce rola farmaceuty szpitalnego ogranicza się do ewentualnego udziału w tworzeniu szpitalnej listy antybiotyków (wraz z jej weryfikacją), udziału w tworzeniu ad­ministracyjnych regulacji stosowania antybiotyków, monitorowania retrospek­tywnego i prospektywnego stosowania antybiotyków (również na oddziałach) oraz udzielania konsultacji lekarzom w zakresie interakcji leków, ich prawidło­wego dawkowania, drogi podania, oceny skutków ubocznych oraz monitorowania stężeń niektórych antybiotyków, takich jak np.: aminoglikozydy: amikacyna, gentamycyna, glikopeptydy: wankomy­cyna.

Do zadań farmaceuty szpitalnego należy też prowadzenie szpitalnego re­ceptariusza leków przeciwdrobnoustro­jowych, analiza stosowania antybiotyków wraz z analizą kosztów, współpraca ze specjalistą chorób zakaźnych i diagno­stą laboratoryjnym (mikrobiologiem, epidemiologiem) oraz udział w pracach Zespołu ds. Antybiotykoterapii [16–20].

Rola diagnosty laboratoryjnego w zapobieganiu rozwoju lekooporności drobnoustrojów w szpitalu

Wśród zadań diagnosty laboratoryjnego, w szczególności specjalisty w dziedzi­nie mikrobiologii medycznej lub epi­demiologii, w obszarze racjonalizacji stosowania antybiotyków, a tym samym w zapobieganiu rozwoju lekooporności, jest szeroko rozumiana współpraca ze specjalistą chorób zakaźnych, farma­ceutą szpitalnym oraz udział w pracach Zespołu ds. Antybiotykoterapii.

Zadania szczegółowe to identyfikacja patoge­nów, oznaczanie ich lekowrażliwości, bezzwłoczne przekazywanie lekarzom wyników badań istotnych dla podję­cia szybkiej terapii empirycznej i/lub celowanej. Ponadto planowanie i pro­wadzenie badań epidemiologicznych i wyciąganie praktycznych wniosków z uzyskanych wyników oraz prowadze­nie szkoleń dla personelu medycznego, szczególnie w zakresie przeciwdziała­nia występowaniu zakażeń wywołanych przez szczepy wielolekooporne [21–24].

Przyczynami nadużywania terapii empirycznej, poza sytuacjami, które wymagają natychmiastowego włącze­nia antybiotykoterapii, jest ograniczenie w dostępie do laboratoriów mikrobiolo­gicznych, stosunkowo długi czas ocze­kiwania na wyniki badania (przeciętnie 2–3 dni w przypadku wyhodowania bak­terii tlenowych, czas badania w kierun­ku bakterii beztlenowych i grzybów jest dłuższy, nawet do tygodnia), ograniczone środki finansowe na badania diagno­styczne, otrzymywanie wyników fałszy­wie ujemnych lub niejednoznacznych.

W ramach racjonalnej antybiotykoterapii lekarz powinien stosować antybiotyk do­brany dla danego pacjenta na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego – antybiogramu. Lek powinien wykazywać możliwe najwęższe spektrum działania, ukierunkowane na czynnik etiologiczny, wykazywać odpowiednią farmakokine­tykę i farmakodynamikę, tym samym osiągać właściwe stężenia terapeutyczne w miejscu zakażenia i jednocześnie nie powodować działań niepożądanych. Lek musi być zastosowany zgodnie z rejestra­cją i podawany w dawkach adekwatnych do rodzaju zakażenia. Konieczne jest tak­że monitorowanie efektywności leczenia.

Istotne jest, aby laboratorium mikrobiologiczne przekazywało per­sonelowi medycznemu (lekarskiemu, pielęgniarskiemu, położniczemu, ratow­nictwa medycznego) wytyczne dotyczące prawidłowego pobierania materiału do badań mikrobiologicznych, sposobu ich prawidłowego dostarczania do labora­torium, doboru procedur maksymalnie ograniczających kontaminacje próbek oraz temperatury i czasu transportu. Ta­kie działania sprzyjają w istotny sposób uzyskiwaniu wiarygodnych wyników badań mikrobiologicznych. Ważne jest też, by antybiogram był tak skonstru­owany, aby ułatwiał lekarzowi wybór najskuteczniejszego antybiotyku [24].

Zasady prezentowania wyników lekowrażliwości bakterii na leki prze­ciwdrobnoustrojowe – propozycje dla mi­krobiologicznych laboratoriów diagno­stycznych (wersja 1.0, z dn. 2.11.2020 r.) zostały opracowane przez zespół eksper­tów pod przewodnictwem konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii. Pełna treść dokumentu dostępna jest na stronie internetowej Krajowego Ośrod­ka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) [25].

Diagności laboratoryjni, śledząc występowanie istotnych patogenów na poszczególnych oddziałach (i w szpitalu) i ich lekooporność, mogą mieć wpływ na terapię empiryczną i dobór antybio­tyku do czasu uzyskania antybiogramu. Informacje o izolowanych patogenach alarmowych wraz z oznaczonym anty­biogramem powinny być jak najszyb­ciej przekazane Zespołowi Zwalczania i Zapobiegania Zakażeniom Szpitalnym oraz Zespołowi ds. Antybiotykoterapii w celu podjęcia przez nie działań pre­wencyjnych na oddziałach i w całym szpitalu.

Realizacja ww. celów i zadań przyczynia się do bardzo istotnego obni­żenia kosztów antybiotykoterapii i ogra­nicza występowanie oraz generowanie lekoopornych szczepów bakteryjnych w środowisku szpitalnym [26, 27].

Podsumowanie

Niestety, rola farma­ceuty szpitalnego, po­dobnie jak i diagno­stów laboratoryjnych (mikrobiologów, epi­demiologów), jest w Polsce niedoceniana i często pomijana przez administrację szpitala oraz lekarzy, a przecież od do­brej współpracy tych osób często zależy zdrowie i życie pacjenta – pomijając już istotny efekt ekonomiczny związany bezpośrednio z kosztami terapii pacjenta oraz kosztami ponoszonymi przez pla­cówkę leczniczą.

Autor:
dr n. med. Robert Kuthan^1,2
1. Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
2. Wydział Medyczny, Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Artykuł został opublikowany na łamach 54. Wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna (54/2021)

Źródła:

1. Kuthan R.: Antybiotykooporność – skutki nadużywania i nieprawidłowego stosowania antybiotyków w ochronie zdrowia. Farmakoekonomika Szpitalna. 2020. Nr 52. 98–103.
2. McGregor J. C., Fitzpatrick M. A., Suda K. J.: Expanding Antimicrobial Stewardship Through Quality Improvement. JAMA Network Open. 2021. Vol. 4, No. 2, e211072.
3. Sheth S., Miller M., Prouse A. B., Baker S.: Pharmacist-Driven Implementation of Fast Identification and Antimicrobial Susceptibility Testing Improves Outcomes for Patients with Gram-Negative Bacteremia and Candidemia. Antimi-crobial agents and chemotherapy. 2020. Vol. 64, No. 9, e00578–20.
4. Dellit T. H., Owens R. C., McGowan J. E. Jr., Gerding D. N., Weinstein R. A., Burke J. P., Huskins W. C., Paterson D. L., Fishman NO., Carpenter C. F., Brennan P. J., Billeter M., Hooton T. M.: Infectious Diseases Society of America; Society for Healthcare Epidemiology of America. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clinical Infectious Diseases. 2007. Vol. 44, No. 2, 159–77.
5. Wojkowska-Mach J., Godman B., Glassman A., Kurdi A., Pilc A., Rozanska A., Skoczyński S., Wałaszek M., Bochenek T.: Antibiotic consumption and antimicrobial resistance in Poland; findings and implications. https://aricjournal.biomedcentral.com (stan z dn. 10.03.2021 r.).
6. de With K., Allerberger F., Amann S., Apfalter P., Brodt H. R., Eckmanns T., et al.: Strategies to enhance rational use of antibiotics in hosvpital: a guideline by the German Society for Infectious Diseases. Infection. 2016. Vol. 44, No. 3, 395–439.
7. Wickens H. J., Farrell S., Ashiru-Oredope D. A., Jacklin A., Holmes A.: Antimicrobial Stewardship Group of Department of Health Advisory Committee on Antimicrobial Resistance Health Care Associated Infections. The increasing role of pharmacists in antimicrobial stewardship in English hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2013. Vol. 68, No. 11, 2675–2681.
8. Antibiotic.ecdc.europa.eu Najważniejsze przesłania dla dyrektorów szpitali/pracowników administracji. https://antibiotic.ecdc.europa.eu (stan z dn. 10.03.2021 r.).
9. EUR-Lex. Council Recommendation of 9 June 2009 on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections. https://eur-lex.europa.eu (stan z dn. 10.03.2021 r.).
10. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2011–2012. http://www.ecdc.europa.eu (stan z dn. 10.03.2021 r.).
11. Badanie Punktowe Występowania Zakażeń Związanych Z Opieką Zdrowotną Antybiotyków w Europejskich Szpitalach Pełniących Ostry Dyżur. http://antybiotyki.edu.pl (stan z dn. 10.03.2021 r.).
12. Barchitta M., Maugeri A., La Rosa M. C., La Mastra C., Murolo G., Agodi, A.: Three-Year Trends of Healthcare-Associated Infections and Antibiotic Use in Acute Care Hospitals: Findings from 2016–2018 Point Prevalence Surveys in Sicily, Italy. Antibiotics. 2021. Vol. 10, No. 1, 1.
13. Deptuła A., Trejnowska E., Ozorowski T., Pawlik K., Hryniewicz W.: Badanie Punktowe Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną i Stosowania Antybiotyków w Szpitalach Pracujących w Systemie Ostrego Dyżuru (PPS HAI&AU) w Polsce Raport z badania prowadzonego w latach 2014–2015 http://antybiotyki.edu.pl (stan z dn. 10.03.2021 r.).
14. Point prevalence survey database (HAI-Net). https://www.ecdc.europa.eu (stan z dn. 10.03.2021 r.).
15. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Program PPS. http://antybiotyki.edu.pl (stan z dn. 10.03.2021 r.).
16. Nampoothiri V., Sudhir A. S., Joseph M. V., Mohamed Z., Menon V., Charani E., Singh S.: Mapping the Implementation of a Clinical Pharmacist-Driven Antimicrobial Stewardship Programme at a Tertiary Care Centre in South India. Antibiotics (Basel). 2021. Vol. 10, No. 2, 220.
17. Laible B. R., Nazir J., Assimacopoulos A. P., Schut J.: Implementation of a pharmacist-led antimicrobial management team in a community teaching hospital: use of pharmacy residents and pharmacy students in a prospective audit and feedback approach. Journal of Pharmacy Practice. 2010. Vol. 23, No. 6, 531–535.
18. Kim M., Kim H. S., Song Y. J., Lee E., Song K. H., Choe P. G., Park W. B., et al.: Redundant combinations of antianaerobic antimicrobials: impact of pharmacist-based prospective audit and feedback and prescription characteristics. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2020. Vol. 39, No. 1, 75–83.
19. Waters C. D.: Pharmacist-driven antimicrobial stewardship program in an institution without infectious diseases physician support. American Journal of Health-System Pharmacy. 2015. Vol. 72, No. 6, 466–468.
20. Parente D. M., Morton J.: Role of the Pharmacist in Antimicrobial Stewardship. Medical Clinics of North America. 2018. Vol. 102, No. 5, 929–936.
21. Tsalik E. L., Petzold E., Kreiswirth B. N., Bonomo R. A., Banerjee R., Lautenbach E., Evans S. R., Hanson K. E., Klausner J. D., Patel R and the Diagnostics and Devices Committee; of the Antibacterial Resistance Leadership Group: Advancing Diagnostics to Address Antibacterial Resistance: The Diagnostics and Devices Committee of the Antibacterial Resistance Leadership Group. Clinical Infectious Diseases. 2017. Vol. 64, Suppl. 1, S41-S47.
22. Wade-Cummings M., Mailman J. F., Degelman M. L., Phillips C., Vanstone J. R.: Identification of Staphylococci by Polymerase Chain Reaction Directly from a Positive Blood Culture and Effect on Patient Care. Canadian Journal of Hospital Pharmacy. 2021. Vol. 74, No. 1, 43–49.
23. Bouza E., Muñoz P., Burillo A.: Role of the Clinical Microbiology Laboratory in Antimicrobial Stewardship. Medical Clinics of North America. 2018. Vol. 102, No. 5, 883–898.
24. Abbas S., Stevens M. P.: The Role of the Hospital Epidemiologist in Antibiotic Stewardship. Medical Clinics of North America. 2018. Vol. 102, No. 5, 873–882.
25. Dzierżanowska-Frangrant K., Hryniewicz W., Żabicka D.: Zasady prezentowania wyników lekowrażliwości bakterii na leki przeciwdrobnoustrojowe – propozycje dla mikrobiologicznych laboratoriów diagnostycznych. http://korld.nil.gov.pl (stan z dn. 10.03.2021 r.).
26. Akinosoglou K., Koutsouri C. P., deLastic A. L., Kolosaka M., Davoulos C., Niarou V., Kosmopoulou F., Ziazias D., Theodoraki S., Gogos C.: Patterns, price and predictors of successful empiric antibiotic therapy in a real-world setting. https://onlinelibrary.wiley.com (stan z dn. 10.03.2021 r.).
27. Krzych Ł. J., Wiórek A., Zatorski P., Gruca K., Stefańska-Wronka K., Trzebicki J.: What Do We Know about Early Management of Sepsis and Septic Shock in Polish Hospitals? A Questionnaire Study. Healthcare (Basel). 2021. Vol. 9, No. 2, 140.