Koszty leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) w znaczącym stopniu dotyczą kosztów społecznych. Wynikają one głównie z różnych aspektów niepełnosprawności, która jest konsekwencją tej choroby. Z tego względu, w leczeniu pacjentów z RZS szczególnie ważne znaczenie przypisywane jest efektywności kosztowej terapii, co odzwierciedlają międzynarodowe rekomendacje.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RA, ang. rheumatoid arthritis) jest przewlekłą autoimmunologiczną chorobą, mającą tendencję do progresywnego uszkodzenia stawów i powstania wielu komplikacji ogólnoustrojowych. Wpływając znacząco na obniżenie jakości życia chorych (m.in. poprzez postępującą u pacjentów niepełnosprawność), RZS jest problemem zarówno medycznym, jak i społecznym, bowiem wynikające z niepełnosprawności obniżenie zdolności do pracy, a nawet zupełny brak możliwości wykonywania pracy przyczynia się do powstania dodatkowych kosztów dla całej gospodarki.

Efektywna terapia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów może znacząco poprawić stan zdrowia chorych, wpływając tym samym na podniesienie jakości życia, co z kolei obniży wiele kosztów związanych z chorobą. Strategia postępowania z chorym po postawieniu rozpoznania RZS opiera się na zaktualizowanych rekomen­dacjach Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR, ang. European League Against Rheumatism)¹, które poza klinicznymi aspektami leczenia pacjentów zwracają uwagę na konieczność uwzględnienia kosztowej efektywności leczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów – charakterystyka i epidemiologia

Reumatoidalne zapalenie stawów to autoimmu­nologiczna przewlekła choroba zapalna, mająca nie do końca poznaną etiologię, która charakteryzuje się niespecyficznym zapaleniem symetrycznych stawów². Reumatoidalne zapalenie stawów przebiega u pacjentów w sposób zmienny, z występowaniem zmian pozastawowych i objawów układowych charakteryzując się ograniczeniem funkcjonowania od momentu odczuwania objawów. Choroba postępuje w czasie, prowadząc w konsekwencji do niszczenia i deformacji stawów, co u wielu pacjentów przejawia się ciężką niepełnosprawnością, brakiem możliwości wykonywania pracy i codziennych czynności, a nawet przedwczesną śmiercią².

Częstość występowania reumatoidalnego zapalenia stawów w Polsce wynosi 0,9% i jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn (wynosząc odpowiednio 1,06% dla kobiet i 0,74% dla mężczyzn)^3,4. Częstość występowania RZS na świecie wynosi 0,24% (0,35% w przypadku kobiet i 0,13% w przypadku mężczyzn. W Europie Wschodniej na reumatoidalne zapalenie stawów choruje ok. 0,14% mężczyzn i 0,38% kobiet, w Europie Centralnej wskaźniki te wynoszą 0,15% w przypadku mężczyzn i 0,41% w przypadku kobiet, a w Europie Zachodniej częstość występowania RZS kształtuje się w przedziale 0,24% dla mężczyzn i 0,63 dla kobiet⁵.

Ekonomiczne aspekty leczenia pacjentów

Celem leczenia pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest osiągnięcie utrzymującej się remisji lub małej aktywności choroby¹. Z uwagi na charakter reumatoidalnego zapalenia stawów, które jest chorobą postępującą w czasie, wielu pacjentów chorujących na RZS towarzyszy niepełnosprawność. Według badań, brak objawów niepełnosprawności występuje tylko u 26,6% pacjentów po 2 latach od postawienia diagnozy⁶. Niepełnosprawność w znaczącym stopniu wpływa na obniżoną zdolność do pracy, która u pacjentów z RZS może zmniejszyć się nawet o 50% w ciągu 10 lat od wystąpienia choroby². Zauważalne jest znaczne zmniejszenie aktywności zawodowej chorych z RZS po 5 latach trwania choroby, kiedy aktywnych zawodowo jest tylko 36% pacjentów³. Czynnikami złej prognozy, które wpływać mogą na częstsze występowanie niepełnosprawności są wiek, dodatnia wartość czynnika reumatoidalnego (RF, ang. rheumatoid factor), czy wyższa początkowa wartość wskaźnika aktywności choroby DAS 28 (DAS, ang. Disease Activity Score)^6,7.

Reumatoidalne zapalenie stawów zwiększa ryzyko przedwczesnych zgonów. Umieralność wśród pacjentów z RZS jest o 54% wyższa niż w populacji ogólnej⁸, głównie z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego i obecnego przewlekłego stanu zapalnego. Do czynników złego rokowania wpływających na śmiertelność chorych z RZS należą m.in. wiek, płeć męska, czy choroby współistniejące^9,10. Postępująca niepełnosprawność pacjentów znacząco obniża ocenianą przez nich jakość życia – pacjenci z RZS wskazują o 20-30% gorszą jakość życia niż populacja ogólna¹¹. Wynikające z pogorszenia jakości życia ograniczenie życia zawodowego, społecznego czy konieczność sprawowania opieki nad chorym z RZS przyczyniają się do powstania wielu dodatkowych kosztów związanych z chorobą.

Dodatkowo, w leczeniu pacjentów z RZS poza bezpośrednimi kosztami leków należy zwrócić uwagę na koszty następstw choroby, takich jak konieczność leczenia operacyjnego stawów, konieczność leczenia zmian narządowych czy długotrwała rehabilitacja pacjentów. Diagnoza reumatoidalnego zapalenia stawów u pacjenta w Polsce trwa około 9 miesięcy. Długi proces diagnostyczny oraz dodatkowy czas związany z doborem leczenia dla pacjentów może być według wielu badań główną przyczyną szybkiego pogarszana stanu zdrowia oraz złej prognozy dotyczącej efektywności leczenia ^12,13. Istotnym czynnikiem wpływającym na efektywność leczenia (długość remisji) jest również czas, który upłynął do momentu remisji. Liczne badania sugerują tym samym, że osiągniecie u pacjenta stałej remisji warunkowane jest wczesnym uzyskaniem remisji w wyniku zastosowanej terapii^14,15.

Autor:
Dr n. o zdr. Urszula Religioni,
Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie,
Szkoła Główna Handlowa w Warszawie, Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

 Artykuł pochodzi z 47 numeru kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”

Źródła:

1. Smolen J.S., Landewé R., Bijlsma J., Burmester G., Chatzidionysiou K., Dougados M., EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update, Ann Rheum Dis. 2017; 76(6):960–977.
2. Felis-Giemza A., Strategia leczenia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów z uwzględnieniem obecności czynników „złej prognozy”, „Forum reumatologiczne” 2017;3 (2): 57-64.
3. Batko B., Stajszczyk M., Świerkot J. i in., Prevalence and clinical characteristics of rheumatoid arthritis in Poland: a nationwide study, Arch Med Sci 2017. doi:10.5114/aoms.2017.71371.
4. Dervišević A., Resić H., Sokolović A., Leptin is associated with disease activity but not with anthropometric indices in rheumatoid arthritis patients, Arch Med Sci 2018; 14(5):1080–1086.
5. Cross M., Smith E., Hoy D. i in., The global burden of rheumatoid arthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study, Ann Rheum Dis 2014; 73: 1323-1330.
6. Graell E., Vazquez I., Larrosa M. i in., Disability measured by the modi­fied health assessment questionnaire in early rheumatoid arthritis: prognostic factors after two years of follow-up, Clin Exp Rheumatol. 2009; 27(2): 284–291.
7. Mau W., Bornmann M., Weber H. i in., Prediction of permanent work disability in a follow-up study of early rheumatoid arthritis: results of a tree structured analysis using RECPAM, Mau Semin Arthritis Rheum. 1991; 21: 4–12.
8. van den Hoek, Boshuizen H.C., Roorda L.D. i in., Mortality in patients with rheumatoid arthritis: a 15-year prospective cohort study, Rheumatol Int. 2017; 37 (4): 487–493.
9. Villarino M.R., Moreno J.R., Are Prognostic Factors Useful in Rheumatoid Arthritis? Reumatología Clínica (English Edition); 2011; 7(5): 339– 342.
10. Ang D.C., Choi H., Kroenke K. i in., Comorbid depression is an in­dependent risk factor for mortality in patients with rheumatoid ar­thritis, J Rheumatol. 2005; 32(6): 1013–1019.
11. Feldman D.E., Bernatsky S., Houde M., Beauchamp M.E., Abrahamowicz M., Early consultation with a rheumatologist for RA: does it reduce subsequent use of ortho­paedic surgery?, Rheumatology (Oxford) 2013; 52(3):452–459.
12. Anderson J.J., Wells G., Verhoeven A.C., Felson D.T., Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis: the importance of disease duration, Arthritis Rheum. 2000; 43(1):22-29.
13. Barhamain S., Magliah R.F., Shaheen M.H. i in., The journey of rheumatoid arthritis patients: a review of reported lag times from the onset of symptoms, Open Access Rheumatol. 2017; 9:139–150.
14. Aletaha D., Alasti F., Smolen J.S., Optimisation of a treat-to-target ap­proach in rheumatoid arthritis: strategies for the 3-month time point, Ann Rheum Dis. 2016; 75(8): 1479–1485.
15. Schipper L.G., Fransen J., den Broeder A.A., Van Riel P.L., Time to achieve remission determines time to be in remission, Arthritis Res 2010; 12(3): R97.
16. Kyburz D., Gabay C., Michel B.A., Finckh A., Physicians of the SCQM-RA. The long-term impact of early treatment of rheumatoid arthritis on radiographic progression: a population-based cohort study, “Rheumatology” (Oxford) 2011; 50: 1106–1110.
17. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G. i in., American College of Rheumatolo­gy, European League Against Rheumatism. American College of Rheu­matology/European League against Rheumatism provisional defini­tion of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials, Ann Rheum Dis. 2011; 70(3): 404–413.
18. Ranganath V.K., Motamedi K., Haavardsholm E.A. i in., Comprehensive appraisal of magnetic resonance imaging findings in sustained rheu­matoid arthritis remission: a substudy, Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(7): 929–939.
19. Choi H.K., Hernán M.A., Seeger J.D., Robins J.M., Wolfe F., Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study, Lancet 2002; 359: 1173–1177.
20. Atsumi T., Yamamoto K., Takeuchi T. i in., The first double-blind, randomised, parallel-group certolizumab pegol study in methotrex­ate-naive early rheumatoid arthritis patients with poor prognostic factors, C-OPERA, shows inhibition of radiographic progression, Ann Rheum Dis. 2016; 75(1): 75–83.
21. Bijlsma J.W., Weinblat M.E., Optimal use of MTX, the advantage of tight control. Rheum. Dis. 2007; 66:1443–1449.
22. Strehl C, Bijlsma JW, de Wit M, et al. Defining conditions where long-term glucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: viewpoints from an EULAR task force. Ann Rheum Dis 2016; 75:952–957.
23. del Rincón I, Battafarano DF, Restrepo JF, Erikson JM, Escalante A. Glucocorticoid dose thresholds associated with all-cause and cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2014; 66:264–272.
24. Dörner T, Strand V, Cornes P, et al. The changing landscape of biosimilars in rheumatology. Ann Rheum Dis 2016; 75:974–982.
25. Englund M, Jöud A, Geborek P, Felson DT, Jacobsson LT, Petersson IF. Prevalence and incidence of rheumatoid arthritis in southern Sweden 2008 and their relation to prescribed biologics. Rheumatology (Oxford) 2010; 49:1563-1569.
26. Kobelt G, Kasteng F. Access to innovative treatments in rheumatoid arthritis in Europe. A report prepared for the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Sweden: Lund University; 2009.