Okres laktacji to stan fizjologiczny, w którym zmienia się zapotrzebowanie kobiety na składniki energetyczne, odżywcze oraz wodę [1]. Zbilansowanie diety w tym okresie pozwoli zachować zdrowie, zapobiegnie rozwojowi niedoborów oraz wspomoże redukcję zgromadzonej przez okres ciąży tkanki tłuszczowej. Istnieje wiele mitów dotyczących żywienia kobiet w ciąży przekazywanych z pokolenia na pokolenie. Zdecydowana większość z nich nie ma uzasadnienia w nauce i praktyce i są jedynie zbędnymi ograniczeniami [2].

Karmienie piersią uznane jest przez światową organizację zdrowia (WHO), AAP (ang. The American Academy of Pediatrics) i ESPGHAN (ang. The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) za wzorcowy pokarm dla niemowląt przynajmniej do ukończenia 6 m.ż. i zasadnym jest jego kontynuowanie w kolejnych miesiącach życia dziecka, uwzględniając poszczególne etapy rozszerzania diety niemowląt [3, 4, 5]. Zmiana zapotrzebowania na szereg składników odżywczych dla matki karmiącej będzie musiała być uwzględniana przez cały okres laktacji. Dieta ubogoenergetyczna, niezbilansowana pod względem wartości odżywczych, może doprowadzić do wytworzenia niedoborów pokarmowych m.in., magnezu, wapnia, cynku, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, K) oraz witamin rozpuszczalnych w wodzie (C, B₁, B₆, B₁₂, B₉) [6].

1. Wartość energetyczna diety:

Aby wyprodukować mleko o wartości energetycznej ok. 70 kcal / 100 ml, kobieta potrzebuje dodatkowej energii. Dobowy wydatek energetyczny kobiety karmiącej określony jest na ok. 2,8 MJ (680 kcal) na dobę. Część tej energii powinna zostać dostarczona z pożywieniem (ok. 500 kcal w pierwszym półroczu i ok. 400 kcal w kolejnym półroczu), a pozostała ilość pobierana będzie z zapasów tkanki tłuszczowej zgromadzonej w czasie ciąży [1, 7].

2. Zawartość makroskładników:

a) Białko

Zapotrzebowanie na białko w okresie laktacji zwiększa się – wynosi 1,45 g/kg mc/d [1,7], powinno stanowić ok. 20% dziennego zapotrzebowania. Zaleca się aby w diecie dominowało białko pochodzenia zwierzęcego: chudego mięsa, ryb, jajek, nabiału. Pożądanym elementem diety będą również nasiona roślin strączkowych, które są źródłem białka roślinnego [9]. Dieta matki karmiącej posiada wszelkie znamiona zdrowej diety, dlatego też podczas karmienia piersią nie zaleca się przekraczania spożywania 500 g tygodniowo mięsa czerwonego [1].

b) Tłuszcze

Zawartość tłuszczu w diecie powinna wynosić ok. 20-35% dziennego zapotrzebowania, która w okresie laktacji wzrasta o wartość zależną od wyjściowego spożycia tłuszczu w diecie [1]. W jadłospisie powinny dominować źródła wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, czyli: wysokiej jakości oleje roślinne (najlepiej z pierwszego tłoczenia), spożywane na surowo, nieprzetworzone orzechy oraz tłuste ryby morskie np. śledź, makrela, szprot. Rzadziej powinny być spożywane ryby o potencjalnie wyższej zawartości metali ciężkich, do których zaliczają się gatunki długożyjące np. tuńczyk, rekin, miecznik [1]. Do podgrzewania w wysokiej temperaturze nadawać się będą olej rzepakowy i oliwa z oliwek. Ograniczeniom powinny ulec źródła nasyconych kwasów tłuszczowych np. smalec, słonina, tłuste mięsa czy oleje tropikalne (kokosowy, palmowy), a całkowitej eliminacji tłuszcze trans (częściowo utwardzone oleje roślinne), gdyż przenikają do mleka matki co może negatywnie wpłynąć na niemowlę [7, 23]. Kwas dekozaheksaenowy (DHA) ma z kolei wpływ na rozwój mózgu, układu nerwowego, siatkówki oka oraz układu immunologicznego u niemowlęcia [10], z tego względu zaleca się jego codzienną suplementację w ilości 200-300 mg/d, a w przypadku małego spożycia ryb będących jego głównym źródłem – 400-600 mg/d [7, 11].

c) Węglowodany

Zapotrzebowanie na węglowodany powinno wynosić ok 40% [7] (45-65% [1]) dziennego zapotrzebowania. W diecie dominować powinny węglowodany złożone, których źródłem są produkty pełnoziarniste: kasze, pieczywo razowe, makarony pełnoziarniste, nieprzetworzone płatki zbożowe. Ograniczeniom powinny ulec źródła węglowodanów prostych: słodycze, słodzone napoje, cukier.

3. Zapotrzebowanie na mikroskładniki:

Zapotrzebowanie na niektóre witaminy i składniki mineralne zwiększa się w stosunku do okresu sprzed ciąży (Tabela 1). Pozostałe pozostają bez zmian [1].

Tabela 1. Zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne w okresie laktacji [1, 12].

Składnik odżywczy	Zapotrzebowanie wg. Norm IŻŻ	Źródło żywieniowe (12)	Suplementacja – zasadność, wartości
Wapń	<19 r.ż, 1300 mg ≥19 r.ż. 1000 mg	Nabiał, woda mineralna, jarmuż, sardynki, napoje roślinne wzbogacane w wapń	W przypadku niedostatecznej podaży z dietą np. alergii na białka mleka krowiego. Najlepiej przyswajalną formą suplementu są chelaty aminokwasowe np. cytrynian, węglan, octan.
Witamina D3	b/z	Ryby, jaja, tran	Suplementacja karmiących z niedoborem witaminy D3 w diecie lub z ograniczoną syntezą przez skórę w ilościach 800-1000 IU (1200-2000 IU) (13)
Jod	290 mcg	Sól jodowana, ryby, glony	Nie ma potrzeby suplementacji, gdyż wystarczające ilości zostaną spożyte z pokarmem fortyfikowanym.
Żelazo	20 mg / d (7)	Mięso, ryby, jaja, nasiona roślin strączkowych, orzechy, rośliny zielone	Zasadna wyłącznie w przypadku stwierdzenia diety ubogiej w składnik żywieniowy, po stwierdzeniu, że nie istnieje możliwość dostarczenia go w naturalnej postaci np. dieta wegetariańska
Witamina A	<19 r.ż, 1200 mcg ≥19 r.ż. 1300 mcg	Warzywa zielone, marchew, papryka, brzoskwinie, morele
Witamina E	11 mg	Olej rzepakowy, orzechy włoskie
Witamina C	<19 r.ż, 115 mg ≥19 r.ż. 120 mg	Warzywa i owoce
Witamina B1	1,5 mg	Fasola, wołowina, wątróbka
Witamina B2	1,6 mg	Nabiał, jaja, grzyby
Niacyna	17 mg	Mięso, ryby, rośliny zielone, orzechy
Witamina B6	2 mg	Pełnoziarniste zboża, orzechy, nasiona roślin strączkowych
Foliany	500 mcg	Warzywa i owoce
Witamina B12	2,8 mcg	Mięso, ryby, jaja	Zasadna wyłącznie w przypadku stwierdzenia diety ubogiej w składnik żywieniowy, po stwierdzeniu, że nie istnieje możliwość dostarczenia go w naturalnej postaci np. dieta wegetariańska.
Biotyna	35 mcg	Mięso, banany, pomidory, orzechy
Kwas pantotenowy	7 mg	Jaja, podroby, rośliny krzyżowe
Fosfor	<19 r.ż, 1250 mg ≥19 r.ż. 700 mg	Produkty zbożowe, nabiał, ryby, jaja, mięso
Magnez	<19 r.ż, 360 mg ≥19 r.ż. 320 mg	Pełnoziarniste zboża, buraki, kakao, woda mineralna
Cynk	<19 r. ż, 13 mg ≥19 r.ż. 12 mg	Mięso, pestki, nasiona, owoce morza
Miedź	1,3 mg	Warzywa zielone, orzechy, pestki, nasiona, owoce morza
Selen	70 mcg	Produkty pełnoziarniste, orzechy (gł. brazylijskie)
Mangan	2,6 mg	Orzechy, produkty pełnoziarniste
Potas	4000 mg	Banan, pomidory, awokado

4. Woda

Dobowo kobieta produkuje średnio 750 ml mleka, stąd zapotrzebowanie na wodę wzrasta o 1000 ml [14] i wynosi średnio 3000 ml/d [1, 7]. Najkorzystniejszym wyborem są wody średniozmineralizowane o optymalnej proporcji pomiędzy sodem a pozostałymi składnikami mineralnymi [15].

5. Dieta wegetariańska w okresie laktacji

Z racji coraz powszechniej stosowanej diety wegetariańskiej u kobiet w ciąży i karmiących piersią, wskazuje się na konieczność monitorowania stanu odżywienia oraz dostatecznej podaży witaminy B₁₂, witaminy D, wapnia, żelaza, kwasów tłuszczowych DHA oraz białka tym bardziej im bardziej restrykcyjne są obostrzenia stosowanego modelu żywienia [16, 17, 18].

6. Zapobieganie dolegliwościom u dziecka poprzez dietę eliminacyjną u matki

Stosowanie diet eliminacyjnych w okresie ciąży i laktacji nie ma uzasadnienia wg aktualnego stanowiska badaczy i naukowców [19]. Badania przeglądowe nie upatrują się powiązań pomiędzy stosowaniem diety eliminacyjnej (bezlaktozowej, bezmlecznej), a zapobiegnięciem wystąpienia atopii i alergii u dziecka nawet wówczas, gdy rodzice są alergikami [20], stąd niezasadnym jest ograniczanie spożycia określonych grup produktów w celach prewencji rozwoju alergii u dziecka. Wskazaniem do włączenia diety eliminacyjnej będzie dopiero stwierdzona alergia pokarmowa u niemowlęcia [21, 22].

Przerywanie karmienia piersią na okres kolki niemowlęcej w świetle aktualnej wiedzy jest niekorzystne [7]. Mleko matki zmniejsza dolegliwości kolki niemowlęcej oraz wydłuża sen dziecka w nocy poprzez zwiększoną zawartość melatoniny w nocnym mleku matki [23]. Do mleka będą przedostawać się alergeny, kofeina, alkohol, substancje czynne leków, niektóre konserwanty [24]. Zaleca się całkowitą eliminację alkoholu z diety kobiet karmiącej, natomiast ilość spożywanej kofeiny ograniczyć do 300 mg, co odpowiada 3 filiżankom kawy lub 6 filiżankom herbaty [7, 24]. Oligosacharydy, które ulegają fermentacji w jelicie grubym, są cząsteczkami zbyt dużymi i nie przenikają do mleka. Wyraźne są rekomendacje w kierunku urozmaicania diety w produkty potencjalnie wzdymające: nasiona roślin strączkowych czy kapustne [1, 7]. Aktualne stanowisko ekspertów [7] wskazuje na brak związku występowania kolki z obecnością nasion roślin strączkowych i kapustnych w diecie matki, choć są badacze, którzy w dalszym ciągu pochylają się nad tym tematem wskazując na konieczność dalszych badań w kierunku sprawdzenia czy dieta LowFODMAP przyczynia się do złagodzenia objawów kolki u niemowląt [25]. Warto natomiast ograniczyć żywność przetworzoną z jednej strony ze względu na jej niską wartość odżywczą, jak i ryzyko zbyt dużej ilości dodatków do żywności [21, 24].

7. Czynniki wpływające na laktację

Pośród czynników negatywnie wpływających na laktację wymienia się m.in. nikotynę. Palenie samo w sobie nie jest przeciwwskazaniem do karmienia, natomiast istotnie wpływa na objętość produkowanego mleka [7, 24]. Palenie papierosów może zmniejszyć objętość produkowanego mleka nawet o 200-300 ml.  Sugeruje się zatem całkowite zrezygnowanie z palenia papierosów lub znaczne zmniejszenie wypalanej dziennie liczby. Aby pobudzić laktację kobiety sięgają niejednokrotnie po substancje zwane galaktogogami. Póki co jedyną substancją, której negatywnego oddziaływania na zdrowie nie opisano, są polisacharydy występujące w słodzie jęczmiennym stąd wymienia się go jako przydatny składnik diety kobiet wykazujących problemy z laktacją [2, 7].

8. Podsumowanie

Laktacja to proces wymagający zwiększenia ilości składników energetycznych, odżywczych oraz wody w diecie kobiety. Należy skupić się na zbilansowaniu diety pod względem energetycznym (co wspomoże redukcję tkanki tłuszczowej zgromadzonej w okresie ciąży), makroskładników oraz mikroskładników uwzględniając zmiany w zapotrzebowaniu. Komponując jadłospis należy skupić się na urozmaiceniach, a nie nieuzasadnionych ograniczeniach. Zasadnym jest zwrócenie większej uwagi na edukację żywieniową i współpracę z dietetykiem kobiet w okresie ciąży i laktacji, aby zwiększyć ich świadomość i zminimalizować szanse na wdrażanie nieprawdziwych zaleceń dobiegających do nich z różnych źródeł. Takie działanie zwiększy ich komfort życia, zmniejszy stres oraz szanse na wytworzenie niedoborów pokarmowych.

Autorki:
dr n. med. Agata Kasprzyk
mgr Magdalena Kartasińska

 

 

Źródła:

1. Jarosz M., red.: Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa; 2017.
2. Lewicka K., Diet for breastfeeding mothers – myths and facts about nutrition during lactation, Ppolish nursing, 2019; 3: 7
3. Kramer MS, Kakuma R., The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review (WHO/NHD/01.08). Geneva, Switzerland, Department of Nutrition for Health and Development and Department of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization, 2007
4. ESPGHAN, Committee on Nutrition: Breastfeeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2009; 49:112-125
5. American Academy of Pediatrics, Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics, 2012; 3: 827-841
6. Kominiarek M., Michelle A. Nutrition Recommendations in Pregnancy and Lactation. Medical Clinics of North America, 2016; 100(6): 1199–215.
7. Borszewska – Kornacka M.K., Rachtan – Janicka J., Wesołowska A., i in., Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji, The Expert’s Group recommendations of the Dietary Guidelines for lactating women, Standardy medyczne/pediatria, 2013; 10: 265-279
8. Energy and protein requirement. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, WHO Techn. Rep. Ser. No 724, Geneva, 1985
9. Nehring-Gugulska N., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A., Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy., Medycyna Praktyczna, 2017
10. Novak E.M., Innis S.M., Impact of maternal dietary n3 and n-6 fatty acids on milk medium-chain fatty acids and the implication for neonatal liver metabolism. American Journal of Physiology, Endocrinology and Metabolism 2011; 301: 807-817
11. Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3., Standardy Medyczne 2010; 7:100-106
12. Kunachowicz H., Tabele składu i wartości odżywczej, 2019
13. Szajewska H., Horvath A., Rybak A., Socha P.: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci., Standardy Medyczne / Pediatria, 2016
14. Stanowisko PTG. Znaczenie nawodnienia w prewencji chorób u kobiet w wieku prokreacyjnym. Ginekol Pol 2011;82:943-945
15. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące spożycia wody pitnej przez kobiety w okresie rozrodczym, ciężarne oraz karmiące piersią. Ginekologia Polska, 2009; 80: 538–547.
16. Penney DS, Miller KG. Nutritional Counseling for Vegetarians During Pregnancy and Lactation J Midwifery Womens Health, 2008; 53: 37-44
17. Moran VH, Lowen N, Crossland N i wsp. Nutritional requirements during lactation. Towards European alignment of reference values: the EURRECA, Maternal and Child Nutrition 2010; 6: 39-54
18. Strucińska M., Dieta wegetariańska matki karmiącej piersią w świetle zaleceń, PZH, 2002; 53 (1)
19. Frank R. G, Scott H., The Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Hydrolyzed Formulas, and Timing of Introduction of Allergenic Complementary Foods, Pediatrics, 2019; 143(4)
20. Netting M, Middleton P, Makrides M., Does maternal diet during pregnancy and lactation affect outcomes in offspring? A systematic review of food-based approaches. Nutrition 2014; 30:1225-1234
21. Kaczmarski M., Korotkiewicz – Kaczmarska E., Alergia i nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy, 2013
22. Rekowska, M., Czerwionka-Szaflarska, M., & Adamska, I., Nadwrażliwość na pokarmy u niemowląt karmionych wyłącznie piersią – analiza wyników badań alergologicznych oraz najczęściej uczulających alergenów pokarmowych, Pediatria Polska, 2017; 92(1): 44–49
23. Cohen Engler, A., Hadash A., Shahadeh N., Breastfeeding may improve nocturnal sleep and reduce infantile colic: Potential role of breast milk melatonin, European Journal of Pediatrics, 2012; 171: 729-732
24. Wierzejska R., Zagierski M., Szlagatus – Sidorkiewicz A., Narażenie na substancje toksyczne i psychoaktywne mogące się znajdować w mleku kobiecym http://bankmleka.pl/userfiles/files/bank%20mleka_monografia.pdf#page=114 [dostęp: lipiec 2020]
25. Simon M., Craig S., Yelland G., Randomised clinical trial: reducing the intake of dietary FODMAP s of breastfeeding mothers is associated with a greater improvement of the symptoms of infantile colic than for a typical diet, 2018; 48 (10):1061-1073