Leki cytostatyczne są grupą substancji naturalnych i syntetycznych przeznaczonych do chemioterapii nowotworów, działając toksycznie na komórki nowotworowe charakteryzujące się szybkimi podziałami [1]. Z uwagi na wysoką toksyczność leków cytostatycznych również wobec zdrowych komórek ludzkiego ciała, ich przygotowywanie powinno odbywać się z zapewnieniem bezpieczeństwa zarówno pacjentom przyjmującym leki, jak i personelowi przygotowującemu cytostatyki.

Apteka szpitalna jako miejsce przygotowywania leków cytostatycznych

Zgodnie z ustawą Prawo farmaceutyczne, apteka jest placówką ochrony zdrowia publicznego, w której osoby uprawnione świadczą usługi farmaceutyczne, obejmujące:

• wydawanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych,
• sporządzanie leków recepturowych,
• sporządzenie leków aptecznych,
• udzielanie informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych [2].

Prawo farmaceutyczne precyzuje ponadto zakres usług wchodzących w zakres pracy apteki szpitalnej, wśród których wymienia się m.in. przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków cytostatycznych. Sporządzanie leków cytostatycznych w dawkach indywidualnych jest więc usługą farmaceutyczną, a miejscem gdzie świadczone są usługi farmaceutyczne jest apteka, co podkreślane jest m.in. przez Głównego Inspektora Sanitarnego [3], bowiem zgodnie z ustawą Prawo farmaceutyczne, przy wykonywaniu w aptece czynności fachowych (do których należy przygotowywanie leków cytostatycznych) mogą być zatrudnieni wyłącznie farmaceuci i technicy farmaceutyczni w granicach uprawnień zawodowych [4].

Leki cytostatyczne powinny być przygotowywane w specjalnie zaprojektowanych pracowniach. Pracownia leku cytotoksycznego, wchodząca w skład pomieszczeń apteki szpitalnej, w znacznym stopniu zwiększała będzie zapewnienie pacjentom bezpiecznego leczenia tą grupą produktów. Prawo farmaceutyczne wskazuje, iż każdy lokal apteki dostosowany powinien być do rodzaju wykonywanych przez aptekę czynności, przy uwzględnieniu profilu leczniczego oraz liczby wykonywanych w szpitalu świadczeń. W przypadku sporządzania w aptece szpitalnej leków dla pacjentów (w tym leków cytostatycznych), powierzchnia apteki wskazana w ustawie jako min. 80m² powinna być odpowiednio zwiększona [5].

Pracownie gwarantują, że leki wykonywane są w warunkach jałowych, w odpowiednio dostosowanych pomieszczeniach, spełniających warunki Dobrej Praktyki Wytwarzania przez wykwalifikowany personel farmaceutyczny, przy zastosowaniu odpowiednich urządzeń, materiałów i etykiet, w oparciu o szczegółowe procedury. Najnowocześniejsze pracownie wykorzystują do przygotowywania leków komputerowy system CATO do produkcji leków onkologicznych, dzięki któremu możliwe jest m. in. bardzo dokładne odmierzanie dawki leku, bieżące dokumentowanie wytwarzanych leków czy automatyczne rozliczanie terapii [6,7].

Ogólne zasady przygotowywania leków cytostatycznych

Przygotowywanie leków cytostatycznych powinno być zgodne z wymogami Dobrej Praktyki Wytwarzania [7] (ang. Good Manufacturing Practices, GMP), której podstawą jest dyrektywa ustanawiająca zasady i wytyczne dobrej praktyki wytwarzania w odniesieniu do produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz produktów leczniczych stosowanych u ludzi, znajdujących się w fazie badań [8]. Wymogi Dobrej Praktyki wytwarzania wskazują na konieczność zagwarantowania odpowiedniej jakości przygotowywanego leku, co możliwe jest wyłącznie w specjalnych pracowniach leku cytotoksycznego w aptekach szpitalnych.

Szczegółowe zasady przygotowywania leku cytotoksycznego w oparciu o wymogi Dobrej Praktyki Wytwarzania zawierają Standardy Jakościowe w Farmacji Onkologicznej, obejmujące każdy etap przygotowania leku [9].

Rekomendacje dotyczące bezpieczeństwa pracy z cytostatykami opublikowała także Światowa Organizacja Zdrowia w dokumencie Safe Handling of Hazardous Chemotherapy. Drugs in Limited-Resource Settings. Special Program on Sustainable Development and Health Equity [10].

Konieczność odpowiedniego przygotowywania i podawania leków, w tym w szczególności leków cytostatycznych podkreślana jest także w standardach akredytacyjnych, które wskazują, że „leki, z którymi wiąże się określone ryzyko (np. cytostatyki, mieszanki do żywienia pozajelitowego), powinny zostać objęte odpowiednimi procedurami przechowywania, przygotowywania, podawania oraz transportu; konieczne jest, aby procedury uwzględniały bezpieczeństwo osób przygotowujących leki (FA8 – Leki są przygotowywane i podawane z zachowaniem zasad bezpieczeństwa) [11].

Zasady przygotowywania leków cytostatycznych reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej [12], które jest jedynym aktem pranym regulującym tę kwestię. Rozporządzenie wskazuje, że przygotowywanie leków cytostatycznych powinno odbywać się w specjalnie wydzielonych pomieszczeniach, wyposażonych w lożę laminarną do pracy z lekami cytostatycznymi (w przypadku pracowni wyposażonych w wentylację mechaniczną zapewniającą 10-krotną wymianę powietrza w ciągu godziny oraz wyciąg – ich stosowanie według aktu zmieniającego wskazywane rozporządzenie – jest dopuszczalne) [13]. Pomieszczenia powinny znajdować się z dala od miejsc, w których przechowywane są środki spożywcze, przygotowywane bądź spożywane są posiłki, a także gdzie odbywa się ruch chorych lub odwiedzających. W pomieszczeniach tych wydzielone powinno być miejsce na przeznaczone do zniszczenia środki ochrony indywidualnej (czepki, rękawiczki, fartuchy itp.), a także miejsce na środki ochrony indywidualnej przeznaczone do czyszczenia (np. okulary).

W miejscach gdzie przygotowywane są leki cytostatyczne zabronione jest spożywanie posiłków i palenie tytoniu. Podczas rozpuszczania i przygotowywania leków cytostatycznych personel zobowiązany jest postępować zgodnie z zaleceniami producenta leku, z zastosowaniem środków ochrony osobistej, w tym fartuchów, rękawiczek, masek, czepków i okularów. Szczegółowe zasady przygotowywania leków cytostatycznych (dotyczące m.in. otwierania ampułek, dzielenia tabletek czy postępowania z miejscami skażonymi lekiem) powinny być umieszczane w miejscach, gdzie leki te są przygotowywane. Ważne jest, by zapewnić, aby sprzęt stosowany do podawania leków cytostatycznych (strzykawki, zestawy do przetoczeń, płyny infuzyjne) uniemożliwiał wydostanie się leku na zewnątrz.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej, niedozwolone jest zatrudnianie przy pracy z lekami cytostatycznymi kobiet w ciąży i karmiących piersią [12].

Toksyczne działanie leków cytostatycznych

Leki cytostatyczne zaliczane są do leków niebezpiecznych, o potencjalnym działaniu rakotwórczym, teratogennym i mutagennym, a działanie to wykazywane jest zarówno wśród pacjentów, jak i personelu medycznego mającego kontakt z lekiem [15]. Z tego względu, zabronione jest przygotowywanie leków przez personel medyczny inny niż wykwalifikowani farmaceuci, stosujący podczas przygotowywania leków środki ochrony osobistej. Mimo to, badania prowadzone w 2012 roku wskazują, iż w 60% polskich szpitali leki stosowane w chemioterapii przygotowywane są niezgodnie z prawem [15]. Wiele doniesień wskazuje, iż toksyczne pozostałości leków cytostatycznych obecne są na większości powierzchni pomieszczeń, w których są przygotowywane i przechowywane, a także na powierzchni środków ochrony osobistej personelu (np. fartuchach pielęgniarek) [16,17], a obecność metabolitów substancji będących składnikami tych leków obserwuje się w moczu pracowników wykonujących leki. Dodatkowo, u osób pracujących przy przygotowywaniu lub podawaniu leków cytostatycznych obserwowane są zaburzenia rozrodczości, w tym niepłodność i większą liczbę poronień [18,19].

Farmaceuci jako osoby przygotowujące leki cytostatyczne

Wyłączność przygotowywania leków cytostatycznych przez personel zatrudniony w aptece szpitalnej wynika z odpowiedniego wykształcenia i wiedzy, jaką posiadają farmaceuci. Personel farmaceutyczny może zapewnić najwyższą jakość przygotowywanych preparatów z jednoczesnym największym zachowaniem bezpieczeństwa podczas jego przygotowywania.

W tym zakresie, personel farmaceutyczny posiada wiedzę dotyczącą m.in.:

• dawkowania leków cytostatycznych i sposobów ich podania,
• zagrożeń powodowanych przez leki cytotoksyczne i ochrony przed narażenie,
• standardów postępowania z lekami cytotoksycznymi podczas ich przyjmowania, przechowywania, przygotowania form gotowych do podania pacjentowi, ekspedycji czy utylizacji odpadów,
• organizacji pracy w warunkach pracowni leków cytotoksycznych i wymagań stawianych przestrzeni produkcyjnej, w tym w zakresie czyszczenia i utrzymania pomieszczeń, loży do pracy z lekami cytotoksycznymi i izolatorów,
• sposobów bezpiecznego sporządzania leków cytotoksycznych w formie gotowej do podania pacjentowi (operacje manualne, materiały i sprzęt, ubiór),
• nowoczesnych postaci leku, opakowań i systemów dozowania,
• kontroli jakości leków cytotoksycznych przygotowanych w aptece szpitalnej,
• trwałości leków cytotoksycznych do podania pozajelitowego,
• opieki farmaceutycznej nad pacjentem onkologicznym,
• doboru optymalnej formy leku cytotoksycznego w celu bezpiecznej i ekonomicznej terapii,
• nadzoru nad sposobem przygotowania leku cytotoksycznego w formie gotowej do podania pacjentowi,
• rozwiązywania problemów związanych z dozowaniem leku cytotoksycznego, zapobieganie interakcjom w przypadku jednoczesnego podawania pozajelitowego kilku leków,
• ustalania terminu ważności i warunków przechowywania leków cytotoksycznych,
• szkolenia personelu lekarskiego, pielęgniarskiego, pacjenta i jego rodziny w zakresie prawidłowego przechowywania i użycia leków cytotoksycznych,
• przygotowania informacji dla pacjenta [20].

Korzyści z przygotowywania leków cytostatycznych w pracowniach

Przygotowywanie leków cytostatycznych przez personel farmaceutyczny, w pracowniach leku będących częścią apteki szpitalnej niesie za sobą wiele korzyści, dotyczących zarówno jakości stosowanej farmakoterapii, jak i kosztów leczenia pacjentów. Do głównych korzyści zaliczyć należy m.in.:

• przygotowywanie leku w warunkach aseptycznych przez co minimalizowane jest ryzyko zanieczyszczenia leku,
• minimalizacja narażenia personelu na toksyczne działanie leku,
• zmniejszenie liczby zakłuć personelu,
• dodatkowa szczegółowa kontrola zlecenia leku przez farmaceutę (obniżenie ryzyka popełnienia błędu),
• precyzyjne odmierzanie dawki dzięki wykorzystaniu systemu komputerowego,
• zapewnienie prawidłowego przechowywania leku do momentu podania go pacjentowi,
• optymalizacja zużycia każdej fiolki leku,
• zmniejszenie ilości materiałów koniecznych do przygotowywania leków (np. środków ochrony osobistej)
• zysk ekonomiczny [21].

Podsumowanie

Pomimo wysokich korzyści wynikających z przygotowywania leków cytostatycznych w kontrolowanych warunkach aptecznych, podkreślić należy relatywnie duże braki szczegółowych regulacji prawnych dotyczących postępowania z lekami cytostatycznymi, w tym wymagań lokalowych pomieszczeń pracowni leku cytotoksycznego, szczegółowych zasad wykonywania tych leków w aptece szpitalnej, określenia dopuszczalnego czasu narażenia pracownika na leki cytostatyczne podczas ich przygotowywania, a nawet brak ustawowej definicji leku cytotoksycznego [21]. W tym miejscu należy podkreślić również niedostateczne wykorzystanie wiedzy farmaceutów z zakresu działania leków podczas doboru terapii, w tym terapii lekami cytostatycznymi dla indywidualnych pacjentów.

Autor:
Dr n. o zdr. Urszula Religioni
Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie
Szkoła Główna Handlowa w Warszawie
Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH)

 Artykuł pochodzi z 48 numeru kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”

 

Źródła:

1. Rokicki P., Receptura cytostatyków. Aptekarz Polski. [dostęp 05.06.2019], dostępny w Internecie: <http://www.aptekarzpolski.pl/2016/07/receptura-cytostatykow/>
2. Ustawa z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2001 Nr 106 poz. 1381 ze zm.), art. 86.
3. Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Katowicach, Przygotowywanie i podawanie leków cytostatycznych. Za: Stanowisko Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 07.2014 r. [dostęp 05.06.2019], dostępny w Internecie: <https://www.izbapiel.katowice.pl/home/dzial-prawny/prawny-najczesciej-zadawane-pytania/3046-przygotowanie-i-podawanie-lekow-cytostatycznych>
4. Ustawa z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2001 Nr 106 poz. 1381 ze zm.), art.
5. Ustawa z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2001 Nr 106 poz. 1381 ze zm.), 98.
6. Konwencja Inspekcji Farmaceutycznej, Przewodnik PIC/S w zakresie dobrych praktyk przygotowywania produktów leczniczych w zakładach opieki zdrowotnej, PIC/S2014.
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie wymagań Dobrej Praktyki Wytwarzania (U. 2015 poz. 1979 ze zm.)
8. Dyrektywa Komisji 2003/94/WE z dnia 8 października 2003 r. ustanawiająca zasady i wytyczne dobrej praktyki wytwarzania w odniesieniu do produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz produktów leczniczych stosowanych u ludzi, znajdujących się w fazie badań (U. L 262 z 14.10.2003).
9. Polskie Stowarzyszenie Farmaceutów Onkologicznych, Standardy jakościowe w farmacji onkologicznej, QUAPOS 6.
10. ConnorH., Eckel S.F., McDiarmid M.A., Polovich M., Power L.A.,Safe Handling of Hazardous Chemotherapy. Drugs in Limited-Resource Settings. Special Program on Sustainable Development and Health Equity. Pan American Health Organization i World Health Organization, 2013.
11. Zestaw standardów akredytacyjnych, E. Dudzik-Urbaniak, H. Kutaj-Wąsikowska, B. Kutryba, M. Piotrowski (red.), Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Kraków 2008, s. 73.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U.1996 nr 80 poz. 376 ze zm).
13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2000 zmieniające rozporządzenie w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U.2000 nr 79 poz. 897).
14. Fedorowicz O., Kempczyńska M., Postępowanie z lekiem cytotoksycznym w aptece szpitalnej. Farmacja Polska 2010; 66(2): 136-140.
15. Sygut, Cytostatyki przygotowywane poza apteką szpitalną. Czy po 1 lipca będziemy mieli kłopot?, . [dostęp 11.06.2019], dostępny w Internecie: <http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Onkologia/Cytostatyki-przygotowywane-poza-apteka-szpitalna-Czy-po-1-lipca-bedziemy-mieli-klopot,120359,1013.html>
16. Ramphal R., Bains T., Vaillancourt R., Osmond M.H., Barrowman N., Occupational exposure to cyclophosphamide in nurses at a single center. Journal of Occupational and Environmental Medicine 2014;56(3): 304–312.
17. Rioufol C^., Ranchon F., Schwiertz V., Vantard N., Joue E., Gourc C., et al. Administration of anticancer drugs: exposure in hospital nurses. Clinical Therapeutics 2014; 36(3):401–407.
18. Nygren O., Gustavsson B., Strom L., Friberg A., Cisplatin contamination on the outsid of drug vials. Annals of Occupational Hygiene 2002; 46: 555-557.
19. Valanis B., Volumer W., Steele P., Occupational exposure to antineoplastic agents and self-reported infertility among nurses and pharmacists. Journal of Occupational and Environmental Medicine 1999; 41: 632-638.
20. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Program specjalizacji w dziedzinie farmacji szpitalnej, Warszawa 2018.
21. Bochniarz M., Rola Apteki Szpitalnej w przygotowywaniu leków cytotoksycznych – blaski i cienie. 22 Międzynarodowy Kongres Ogólnopolskiego Systemu Ochrony Zdrowia, Katowice, 4-5 kwietnia 2017.