Sezon urlopowy, okres wakacji szkolnych to czas, w którym pacjenci bez wątpienia są narażeni na wiele problemów zdrowotnych. Wśród nich znajdują się skórne reakcje nadwrażliwości, czyli zmiany skórne powstające w wyniku jednoczesnego działania leków i promieni słonecznych. Do najczęściej występujących zmian skórnych, pojawiających się po ekspozycji słonecznej należą reakcje fototoksyczne oraz reakcje fotoalergiczne. Lista leków, które mogą prowadzić do wystąpienia skórnych reakcji nadwrażliwości jest długa i zawiera także leki OTC oraz zioła. Dlatego tak ważna jest edukacja pacjentów w zakresie problemów dotyczących fototoksyczności i fotoalergii środków farmaceutycznych oraz kosmetycznych.
Zmiany skórne, które powstają pod wpływem jednoczesnego działania leków i promieniowania świetlnego określane są jako skórne reakcje fotonadwrażliwości [1]. Składają się na nie: reakcje fototoksyczne, fotoalergiczne, zmiany liszajowate, pseudoporfirie oraz podostry toczeń rumieniowaty [1, 2]. Zmiany te pojawiają się najczęściej po ekspozycji na słońce po zastosowaniu (miejscowym lub ogólnym) zewnątrzpochodnych substancji fototoksycznych lub fotoalergicznych, które obecne są w lekach.
Za powstawanie wspomnianych wyżej zmian skórnych, tak zwanych fotodermatoz egzogennych, w głównej mierze odpowiedzialne jest promieniowanie ultrafioletowe typu A [2]. Uważa się, że mechanizm powstawania zmian jest następujący – odczyny fototoksyczne powstają (bez udziału układu immunologicznego) w wyniku uszkodzenia struktur wewnątrzkomórkowych przez wolne rodniki, które uwalniane są przez związki chemiczne zawarte w leku [3].
Pojawiają się w czasie od kilku minut do kilku godzin po ekspozycji na promieniowanie. Z klinicznego punktu widzenia przypominają oparzenia słoneczne – widoczny jest rumień, obrzęk i pęcherze. Ważną informacją jest to, że odczyny fototoksyczne ograniczone są tylko do miejsc odsłoniętych, a usunięcie czynnika sprawczego powoduje ustąpienie objawów, pozostają przebarwienia lub zmiany przypominające liszaj płaski czy porfirię późną skórną [1].
W przypadku odczynów fotoalergicznych, które obserwowane są tylko u pacjentów predysponowanych (pacjenci z towarzyszącymi chorobami atopowymi, takimi jak np. atopowe zapalenie skory, pokrzywka), po upływie od 24 do 48 godzin dochodzi do powstania zmian o charakterze fotoalergicznego wyprysku kontaktowego, któremu towarzyszy świąd.
W wyniku wystąpienia odczynów fotoalergicznych może dojść do utrwalenia powstałej nadwrażliwości na światło, nawet wtedy, gdy kontakt z substancją światłouczulającą zostanie przerwany [4]. W Tabeli 1. przedstawiono główne różnice dotyczące reakcji fototoksycznej i fotoalergicznej.
Tabela 1. Różnica między reakcją fototoksyczną a reakcją fotoalergiczną [2].
| Reakcja fototoksyczna | Reakcja fotoalergiczna | |
| Mechanizm powstawania | toksyczny | Immunologiczny |
| Czas występowania | Kilka minut/kilka godzin | 24-48 godzin |
| Odczyn po pierwszej ekspozycji | Tak | Nie |
| Obszar występowania | Tylko w miejscach poddanych działaniu promieni słonecznych | Głównie miejsca odsłonięte, ale również powierzchnie zakryte |
| Obraz kliniczny | Oparzenie słoneczne, rumień, pęcherze | Zmiany przypominające wyprysk |
| Nasilenie | Zależne od dawki promieniowania i substancji uwrażliwiającej | Niezależnie od dawki promieniowania i substancji uwrażliwiającej |
| Występowania | Często | Rzadko |
| Przebieg | Nie powstaje nadwrażliwość | Powstaje trwała wrażliwość |
| Spektrum | Głównie UV-A (320-400 nm) | Szersze spektrum, również UV-A |
Leki wywołujące reakcje fotoalergiczne i fototoksyczne
Lista substancji, które mogą prowadzić do wystąpienia skórnych reakcji nadwrażliwości (odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne) jest długa i zawiera także leki OTC oraz zioła. Informacja ta nabiera szczególnego znaczenia w kontekście pacjentów geriatrycznych, którzy bardzo często stosują złożone schematy leczenia. Uważa się, że odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne mogą być przyczyną aż 8% wszystkich polekowych działań niepożądanych, a te bezpośrednią przyczyną hospitalizacji pacjenta [5].
Warunkiem koniecznym do wystąpienia reakcji fototoksycznej jest zdolność leku do absorpcji promieniowania UV, która prawdopodobnie zależy od obecności w strukturze związku chemicznego pierścienia benzenowego albo innych układów heterocyklicznych, które działają jak grupa chromoforowa odpowiedzialna za selektywną absorpcję elektronów.
Przykładami substancji leczniczych, które mają takie ugrupowanie, są między innymi: chinolony, tetracykliny, sulfonamidy, amiodaron, diltiazem, nifedypina, furosemid [5]. W Tabeli 2. przedstawiono najczęściej stosowane grupy leków, które mogą wywoływać reakcje fotoalergiczne i fototoksyczne.
Tabela 2. Leki o potencjalnym działaniu fototoksycznym/fotoalergicznym [2, 6, 8].
| Grupa terapeutyczna | Przykład substancji czynnej |
| Leki bakteriostatyczne i bakteriobójcze | ciprofloksacyna, azytromycyna, doksycyklina, tetracyklina, kotrimoksazol, nitrufurantoina |
| Leki przeciwgrzybicze | itrakonazol, ketokonazol, terbinafina, gryzeofulwina |
| Leki przeciwpasożytnicze | chinina, chinidyna, chlorochina |
| Leki przeciwcukrzycowe | metformina, glipizyd |
| Niesteroidowe leki przeciwzapalne | ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, naproksen, piroksykam, indometacyna, celekoksyb |
| Leki wpływające na układ sercowo-naczyniowy | furosemid, amiodaron, amilorid, atenolol, bisoprolol, kaptopryl, enalapryl, diltiazem, hydrochlorotiazyd |
| Leki przeciwdepresyjne | doksepina, amitryptylina |
| Leki przeciwdrgawkowe | karbamazepina |
| Leki przeciwpsychotyczne | chloropromazyna, perazyna |
| Leki przeciwalergiczne | loratadyna, cetyryzyna, prometazyna, astemizol |
| Leki stosowanie w hipercholesterolemii |
statyny: atorwastatyna, simwastatyna, fibraty: fenofibrat, bezafibrat
|
| Leki stosowane w dermatologii | izotretynoina |
| Leki przeciwnowotworowe | 5-fluorouracyl, paklitaksel |
W wyniku absorpcji promieniowania UV przez substancję chemiczną i pochłaniania przez nią energii dochodzi do następowej fotodekompozycji, co powoduje przekształcanie się substancji leczniczej w związek cytotoksyczny albo substrat służący do produkcji reaktywnych form tlenu o potencjale fototoksycznym. W związku z tym istnieją dwie koncepcje tzw. molekularnej fototoksyczności lekowej: bezpośredniej i pośredniej.
W przypadku fototoksyczności bezpośredniej cząsteczka leku, która zaabsorbowała promieniowanie UV i uległa fotodekompozycji, reaguje bezpośrednio ze związkami endogennymi. W przypadku fototoksyczności pośredniej, dochodzi do reakcji związków endogennych z fotoproduktami powstałymi na skutek rozkładu substancji leczniczej (tlen singletowy, nadtlenek wodoru, anion superoksydowy) [7].
Objawy kliniczne fototoksycznego zapalenia skory, histopatologia i leczenie
Objawy kliniczne przypominają oparzenia słoneczne, a ich występowanie jest nagłe. Zmiany skórne ograniczone są tylko do miejsc odsłoniętych, a szerzenie się ich na okolice nieeksponowane na światło występuje bardzo rzadko i jest raczej minimalne. Dwiema istotnymi różnicami, które pozwalają na różnicowanie reakcji fototoksycznej od zwykłego oparzenia słonecznego jest oddzielanie się paznokcia od łożyska i nadmierna pigmentacja pozapalna.
Jeśli substancja uczulająca ma egzogenne pochodzenie, zmiany skórne obejmują rumień i pęcherze. Zmiany wywołane amiodaronem mają wygląd niebieskoszarych przebarwień [3]. W pierwszym okresie zapalenia dochodzi do toksycznego uszkodzenia naskórka z towarzyszącą martwicą keranocytow. Zwiększa się zawartość melaniny w warstwie podstawnej, a następnie (w późniejszym okresie) dochodzi do koncentracji melaniny w skornych melanofagach.
Jeśli chodzi o leczenie, jego podstawą jest przede wszystkim unikanie substancji o właściwościach fototoksycznych oraz ekspozycji na światło słoneczne. Odczyn fototoksyczny jest leczony w ten sam sposób co oparzenie słoneczne, natomiast w cięższych postaciach może wymagać terapii jak w przypadku oparzeń termicznych [9].
Testy świetlne
Efekt fototoksyczny i fotoalergiczny wymagają współistnienia czynnika fotouczulającego i promieniowania. W związku z tym wykorzystywane metody diagnostyczne obejmują zarówno obserwację reakcji skórnej po ekspozycji na samo promieniowanie, jak i na promieniowanie oraz prawdopodobny środek fotouczulający.
a. Proba fotokontaktowa
Jedną z metod jest próba fotokontaktowa, podczas której podejrzane fotoalergeny aplikowane są na skórę pleców, tak jak w próbach płytkowych, ale w dwóch rzędach. Po 24 godzinach jeden z rzędów poddawany jest działaniu promieniowania UV-A w dawce 5-10 J/cm2.
Odczyt reakcji skórnej w miejscach naświetlonym i nienaświetlonym dokonywany jest po upływie 48, 72 i 96 godzin oraz po kilku dniach. W przypadku reakcji fototoksycznej zmiany widoczne są tylko w miejscu ekspozycji na promieniowanie i ściśle pokrywają się z granicami stosowania testu.
Co więcej, reakcje fototoksyczne są odczynami występującymi natychmiast, chociaż spotyka się także reakcje fototoksyczne typu opóźnionego, na przykład po psoralenie [10].
b. Test uogólnionej fotoprowokacji
W tym teście pacjent przyjmuje lek o prawdopodobnym działaniu fototoksycznym lub fotoalergicznym, a następnie, w okresie największego działania farmakokinetycznego, poddawany jest działaniu promieniowania świetlnego [10].
c. Skórny test świetlny z nakłuwaniem lub zadrapaniem
Podczas tego testu preparat o podejrzanym działaniu fototoksycznym wprowadzany jest do skory przez nakłucie lub zadrapanie (tak jak w przypadku powszechnie znanych alergenów). Po aplikacji substancji miejsce podania poddawane jest działaniu promieniowania świetlnego [10].
Fotoprotekcja
Fotoprotekcja to przede wszystkim unikanie promieniowania słonecznego (choć niewiele osób może się do tego dostosować) oraz stosowanie filtrów ochronnych lub odzieży ochronnej. Kolejną możliwością fotoprotekcji jest unikanie w miesiącach letnich ekspozycji na słońce w środku dnia, tzn. 4-6 godzin w okolicy słonecznego zenitu. W innych porach dnia nasilenie promieniowania UV-B jest znacznie mniejsze i w związku z tym mniej groźne.
Należy jednak pamiętać, że pory dnia i pory roku mają mniejszy wpływ na intensywność promieniowania UV-A. Kolejnym podstawowym środkiem ochrony jest odzież, o której nie powinno się zapominać pomimo stosowania filtrów przeciwsłonecznych. Wedle przyjętych norm – jeżeli materiał nie jest w stanie przepuścić padającego na niego światła, to ma właściwości ochronne, definiowane jako czynnik protekcji przeciwultrafioletowej.
Jeśli chodzi o nakrycie głowy – kapelusz powinien mieć szerokie rondo. Wiele przeprowadzonych do tej pory badań wykazało, że czapka z daszkiem nie stanowi skutecznej ochrony przeciwsłonecznej. W dalszym ciągu największe emocje wywołują filtry przeciwsłoneczne. Ogromna większość dermatologów i fotobiologów zaleca stosowanie preparatów przeciwsłonecznych, jednak niektóre grupy martwią się ich efektami niepożądanymi.
Jednym z problemów jest to, że ludzie stosujący te preparaty będą dłużej przebywać na powietrzu i w efekcie kumulować to samo uszkodzenie. Innym argumentem na „nie“ jest to, że stosowanie kremów z filtrami przyczyni się do obniżenia poziomu witaminy D, co doprowadzi do zwiększenia częstotliwości występowania osteoporozy.
Kolejny argument sugeruje, że filtry same w sobie są odpowiedzialne za zwiększenie częstości występowania czerniaka. Ten ostatni argument nie ma jednak znamiennego poparcia w literaturze [11, 12].
Podsumowanie
Reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne nie należą do przyjemnych i wszyscy staramy się ich unikać. W okresie mocniejszego nasłonecznienia szczególnie ważne jest zwracanie uwagi na przyjmowane leki oraz zioła znajdujące się zarówno w kosmetykach, jak i w suplementach diety. Nasilenie objawów fototoksycznych lub fotoalergicznych może być rożne, dlatego wymaga wnikliwego i indywidualnego podejścia do każdego pacjenta, zwłaszcza tego, który przyjmuje jakiekolwiek substancje lecznicze.
Na szczególną uwagę zasługują pacjenci geriatryczni. Jak wynika z przeprowadzonych badań (badana grupa liczyła 2206 osób starszych mieszkających w środowisku domowym), 87% badanych stosowało przynajmniej 1 lek na receptę, a 36% pacjentów stosowało 5 i więcej leków zaordynowanych przez lekarza. 38% badanych potwierdziło zażywanie leków dostępnych bez recepty.
Przewlekły charakter chorób oraz wielochorobowość powodują, że farmakoterapia starszych pacjentów składa się z wielu leków, w tym ziołowych, o potwierdzonym potencjale fotoalergicznym i fototoksycznym [2, 6]. Sezon urlopowy, czas wakacyjny to bez wątpienia okres, w którym personel medyczny powinien ze zwiększonym natężeniem przekazywać pacjentom informacje na temat skutecznych metod i właściwych zasad fotoprotekcji.
Autor:
mgr farm. Adrian Bryła
1. Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, Osiedle Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków
2. Katedra Farmakodynamiki, Zakład Wstępnych Badań Klinicznych, Wydział Farmaceutyczny CMUJ, ul. Medyczna 9, 30-688 Kraków
Artykuł został po raz pierwszy opublikowany na łamach 51. wydania kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”
Źródła:
-
-
-
-
-
-
- Ibbotson S. H.: Shedding light on drug photosensitivity reactions. Br J Dermatol. 2017, Vol. 174, nr 4, 850-851.
- Śpiewak R.: The substantial differences between photoallergic and phototxic reactions. Annals of agricultural and environmental medicine. 2012, Vol. 19, nr 4, 88-889.
- Khandpur S., Porter R. M., Boulton S. J., Anstey A.: Drug-induced photosensitivity: new insights into patomechanism and clinical variation through basic and applied science. Br. J. Dermatol. 2017. Vol. 176, 902-909.
- Drucker A. M., Rosen C. F.: Drug-induced photosensitivity: culprit drugs, management and prevention. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov (stan z dn. 1.06.2020 r.).
- Elkeeb D., Elkeeb L., Maibach H.: Photosensitivity: a current biological overview. Cutan. Ocul. Toxicol., 2012. Vol. 31, nr 4, 263-272.
- Monteiro A.F., Rato M., Martins C.: Drug-induced photosensitivity: Photoallergic and phototoxic reactions, Clin. Dermatol. 2016. Vol. 34, nr 5, 571-581.
- Lee Y.S., Yi J.-S., Lim H.R., et al.: Phototoxicity evaluation of pharmaceutical substances with a reactive oxygen species assay using ultraviolet, Toxicol. Res. 2017, Vol. 33, nr. 1, 43-48.
- Śpiewak R.: Wyprysk fotoalergiczny i fototoksyczny. Alergoprofil. 2009. Tom. 5, 2-7.
- Faurschou A., Wulf H.C.: Topical corticosteroids in the treatment of acute sunburn: A randomized, double-blind clinical trial., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov (stan z dn. 29.05.2020 r.).
- Bruynzeel D.P., Ferguson J., Andersen K., Goncalo M., English J., Goossens A., Holzle E., Ibbotson S.H., Lecha M., Lehmann P., Leonard F., Moseley H., Pigatto P., Tanew A.: Photopatch testing: a consensus methodology for Europe. http://rihuc.huc.min-saude.pt (stan z dn. 29.05.2020 r.).
- Hawk J.L.: Cutaneous photobiology. https://onlinelibrary.wiley.com (stan z dn. 28.05.2020 r.).
- Lautenschlager S., Wulf H.C., Pittelkow M.R.: Photoprotection, Lancet. August 2017. Vol. 370, nr 9586, 528-537.
-
-
-
-
-