Koncyliacja – narzędzie farmaceuty

Redakcja
Udostępnij:

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), koncyliacja lekowa to usystematyzowany proces, w ramach którego personel medyczny współpracując z pacjentem, dba o przekazanie dokładnych i pełnych informacji o stosowanej farmakoterapii na różnych etapach sprawowania opieki. Jest ona również elementem 3. Globalnego Wyzwania WHO dla Bezpieczeństwa Pacjentów w zakresie bezpieczeństwa leków mającego na celu zmniejszenie poziomu możliwych do uniknięcia szkód związanych z lekami na całym świecie o 50% w ciągu 5 lat. Z kolei w 2020 r. [1]. Komitet Ministrów Rady Europy przedstawił rezolucje dotycząca implementacji opieki farmaceutycznej obejmującą również środowisko szpitalne, w którym jako jeden z istotnych elementów została wskazana koncyliacja lekowa [2].

Artykuł pod patronatem Polskiego Towarzystwa Farmacji  Klinicznej

Istotę tego zagadnienia doceniła również Międzynarodowa Federacja Farmaceutyczna, FIP (ang. International Pharmaceutical Federation), opracowując w lutym 2021 r. dokument poruszający kluczowe zagadnienia związane z koncyliacją.

Ponadto koncyliacja stanowi element niemalże każdych standardów dotyczących serwisów farmacji klinicznej w różnych krajach [3]. Na gruncie narodowym zagadnieniem tym zajmuje się między innymi Polskie Towarzystwo Farmacji Klinicznej.

W praktyce koncyliacja lekowa polega na [4]:

  1. pozyskaniu najlepszej wiedzy o lekach przyjmowanych przez pacjenta,
  2. porównaniu jej z farmakoterapią zleconą na danym etapie opieki,
  3. klaryfikacji wszystkich napotkanych nieścisłości i udokumentowaniu zmian dokonanych w leczeniu.

Jeden z przeglądów Cochrane wykazał, że 55,9% pacjentów może doświadczać jednej lub więcej nieścisłości podczas zmiany miejsca i osób sprawujących opiekę.[5] Z tego względu zalecane jest, by objąć tym procesem osoby hospitalizowane w ciągu 24 godzin.

Koncyliacja lekowa powinna następować nie tylko przy przyjęciu pacjenta do szpitala, ale też podczas transferu między oddziałami, a także przy wypisie. Etap opieki ambulatoryjnej oraz wizyty w aptece ogólnodostępnej również stanowi okazję do wdrożenia tej procedury.

Ponadto kontynuacją i zwieńczeniem koncyliacji powinien być przegląd lekowy oceniający wskazania, przeciwwskazania oraz poprawność dawek poszczególnych leków, a także uzyskiwany efekt kliniczny, interakcje, występujące problemy z zastosowaniem się do zaleceń.

Przykłady problemów identyfikowanych podczas procesu koncyliacji i przeglądu lekowego z praktyki klinicznej [4]:
  • dublowanie się grup terapeutycznych np. stosowanie dwóch statyn pod różnymi nazwami handlowymi lub dwóch różnych β-blokerów,
  • brak informacji o stosowaniu form leków innych niż doustne np. brak informacji o inhalatorach, insulinach, plastrach,
  • pominięcie leków regularnie stosowanych przez pacjenta w ramach aktualnie sprawowanej opieki,
  • dawka leku niedostosowana do aktualnej funkcji nerek lub wieku,
  • kontynuacja terapii, która miała zostać wstrzymana.

Choć ustalenie listy leków wydaje się na pozór prostą czynnością, całokształt aktywności pozwalających na zapewnienie pełnego bezpieczeństwa pacjenta i optymalizacje farmakoterapii stanowi o złożoności tego procesu.

To farmaceuci stanowią grupę zawodową szczególnie przygotowaną do rozwiązywania problemów lekowych i przeprowadzania procesu koncyliacji, co zostało uwzględnione m.in. w dokumencie WHO [1].

Z tego względu należy dążyć do szerszego włączenia farmaceutów w bezpośrednią opiekę nad osobami hospitalizowanymi. Takie możliwości otwiera zatwierdzona już Ustawa o Zawodzie Farmaceuty, w świetle której koncyliacja mogłaby stanowić jedną z usług farmacji klinicznej.

Przykład koncyliacji i przeglądu lekowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala

Opis
Pani SW, lat 65, została przyjęta do Oddziału Chirurgii Naczyniowej w celu zaopatrzenia tętniaka rzekomego (ang. pseudoaneurysm) powstałego w wyniku przezskórnej interwencji wieńcowej, PCI (ang. percutaneous coronary interventions) na Oddziale Kardiologii innego szpitala. Na przedramieniu obecny jest rozlany krwiak. Pobyt pacjentki będzie stosunkowo krótki z późniejszym przekazaniem do innego szpitala. W wywiadzie Pani SW nie podaje bólu. Badania laboratoryjne oraz ciśnienie są w normie.

Wywiad chorobowy:
– zawał serca bez uniesienia odcinka ST, NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction), 5 dni wcześniej z PCI i implantacją stentów DES (ang. drug eluting stents – stenty uwalniające leki),
– cukrzyca typu II,
– nadciśnienie,
– hipercholesterolemia,
– choroba wrzodowa w przeszłości.

Wywiad rodzinny i socjalny:
– waga: 90 kg,
– wzrost: 158 cm,
– niepaląca,
– nie pije alkoholu,
– mieszka z mężem – on zajmuje się jej lekami.

Tabela 1. Informacja o lekach na podstawie dokumentacji z pobytu na oddziale kardiologii. Opracowanie własne
Nazwa leku Dawka Dawkowanie Droga podania
Klopidogrel 75 mg 1-0-0 p.o.
Bisoprolol 7,5 mg 1-0-1 p.o.
Ramipril 5 mg 1-0-1 p.o.
Rosuwastatyna 20 mg 1-0-0 p.o.
Omeprazol 20 mg 1-0-0 p.o.
ASA 75 mg 1-0-0 p.o.
Leczenie cukrzycy zgodnie z zaleceniami diabetologa
Tabela 2. Aktualna karta zleceń na oddziale chirurgii naczyniowej. Opracowanie własne
Nazwa leku Dawka Dawkowanie Sposób podania
Klopidogrel 75 mg 1-0-0 p.o.
Bisoprolol 7,5 mg 1-0-1 p.o.
Ramipril 5 mg 1-0-1 p.o.
Atorwastatyna 20 mg 1-0-0 p.o.
Omeprazol 20 mg 1-0-0 p.o.
ASA 75 mg 1-0-0 p.o.
Ketoprofen 100 mg 1-0-1 i.v.
Enoksaparyna 60 mg 1-0-0 s.c.

Kroki do wykonania:

  1. Zapoznanie się z dostępną dokumentacją i wynikami badań;
  2. Rozmowa z pacjentką zgodnie ze schematem sugerowanym przez WHO w celu upewnienia się, że żadna informacja nie zostanie pominięta. W związku z brakiem pełnej wiedzy pacjentki dotyczącej leków nawiązanie kontaktu również z mężem;
  3. Udokumentowanie dotychczasowego leczenia za pomocą formularza koncyliacji;
  4. Ocena dotychczasowego leczenia z jednoczesnym porównaniem aktualnej karty zleceń pacjentki;
  5. Udokumentowanie zaleceń i dokonanych zmian w terapii.

Zidentyfikowane problemy do omówienia z lekarzem prowadzącym:

  1. Interakcja lekowa pomiędzy klopidogrelem i omeprazolem mogąca prowadzić do zmniejszenia skuteczności leczenia przeciwpłytkowego, które jest istotne po zawale i stentowaniu. W przypadku chęci kontynuacji stosowania inhibitora pompy protonowej (choroba wrzodowa w przeszłości, obecne stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej) zalecana zmiana na pantoprazol.
  2. W wypisie z kardiologii zlecono rozuwastatynę. Obecnie w karcie zleceń atorwastatyna w dawce nierównoważnej terapeutycznie. Konieczny powrót do rozuwastatyny lub zwiększenie dawki atorwastatyny do 80 mg.
  3. W wywiadzie cukrzyca, a dokumenty z oddziału kardiologii nie wskazują jakie leczenie było dotychczas stosowane. Z wywiadu z mężem uzyskano informacje, że pacjentka stosowała metforminę o przedłużonym uwalnianiu w dawce 500 mg wieczorem. Po kontroli glikemii zalecane umieszczenie metforminy w karcie zleceń lekarskich jeśli będzie to możliwe po wykonaniu zabiegu chirurgicznego.
  4. W związku z brakiem bólu oraz istniejącymi przeciwwskazaniami/ryzykiem kontynuacji ketoprofenu (choroba wrzodowa w przeszłości, stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej, niedawny incydent kardiologiczny) rozważenie odstawienia tego leku i zaoferowanie np. paracetamolu w razie potrzeby.
  5. Podczas wywiadu pacjentka podaje reakcje alergiczną po podaniu metamizolu. Umieszczenie informacji w dokumentacji.
  6. Weryfikacja dalszego stosowania enoksaparyny oraz jej dawki. Dawka profilaktyczna wynosi 40 mg, natomiast dawki lecznicze to np. 1 mg/kg m.c. co 12 godzin.

Podsumowanie

Zdarzenia niepożądane związane z lekiem są jedną z wiodących przyczyn hospitalizacji na świecie. W Europie szacuje się, że 5% wszystkich przyjęć do szpitala przed 2020 r. było spowodowanych ciężkim niepożądanym działaniem leku, a także blisko 200 tys. zgonów rocznie w Europie było związanych właśnie z działaniami niepożądanymi leków [4] .

Koncyliacja lekowa jest usługą rekomendowaną przez wiele międzynarodowych organizacji  zajmujących się bezpieczeństwem leczenia pacjentów. Zadaniem tej usługi jest ulepszenie opieki zdrowotnej nad pacjentem w odniesieniu do prowadzonej farmakoterapii, zapobiegając dzięki temu nawet 90% niezamierzonych błędów lekowych, a także ulepszając proces komunikacji wśród szpitalnego personelu, oszczędzając przez to czas i wpływając pozytywnie na proces leczenia pacjenta [6].

Koncyliacja lekowa może być z dużym powodzeniem realizowana przez farmaceutę w szpitalu. Farmaceuta pracujący na szpitalnym oddziale jest osobą kompetentną, posiadającą odpowiednią wiedzę i przeszkolenie by realizować usługi farmaceutyczne, w tym koncyliacje lekowe, co zostało poparte licznymi badaniami naukowymi.

Zaangażowanie farmaceuty w proces leczenia na oddziale nie tylko odciąży pozostały personel (lekarzy, pielęgniarki) z nadmiaru obowiązków, ale również przyczyni się do redukcji liczby niezamierzonych rozbieżności lekowych, które mogą zostać wykryte dzięki usłudze koncyliacji lekowej, a co za tym idzie przyczynić się do poprawy bezpieczeństwa leczenia pacjentów na oddziałach szpitalnych [7].

Autorka:
mgr farm. Kamila Urbańczyk1,2
1. Farmaceutka kliniczna pracująca na Oddziale Chirurgii Ogólnej oraz Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu Ośrodka Badawczo-Rozwojowego
2. Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej

Artykuł został opublikowany na łamach 54. wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

Źródła:

                1. WHO. The High 5s Project – Standard Operating Protocol for Medication Reconciliation. http://www.who.int (stan z dn. 11.04.2021 r.).
                2. Council of Europe. Resolution CM/Res(2020)3 on the implementation of pharmaceutical care for the benefit of patients and health services. https://rm.coe.int (stan z dn. 11.04.2021 r.).
                3. International Pharmaceutical Federation (FIP). Medicines reconciliation: A toolkit for pharmacists. https://www.fip.org (stan z dn. 11.04.2021 r.).
                4. Patel E., Pevnick J. M., Kennelty K. A.: Pharmacists and medication reconciliation: a review of recent literature. Integrated Pharmacy Research and Practice. 2019. Vol. 8, 39-45.
                5. Redmond P., Grimes T.C., McDonnell R. et al.: Impact of medication reconciliation for improving transitions of care. CochraneSystematic Reviews. 2018. Vol. 8, CD010791.
                6. Aires-Moreno G. T., Silvestre C. C., Araújo D. C. S. A., et al.: Perceptions of nurses, pharmacists and physicians about medication reconciliation: A multicenter study. Saudi Pharmaceutical Journal. 2020. Vol. 28, 1435–1439.
                7. Federowicz O., Tusińska M., Jaźwińska-Trnawska E.: Rola farmaceuty w procesie koncyliacji lekowej. Farmacja polska. 2018. Tom 74, nr 11, 665-662