Zastosowanie 0,01% kropli do oczu z atropiną w leczeniu krótkowzroczności u dzieci i młodzieży

Krótkowzroczność jest jedną z chorób oczu postępującą wraz z rozwojem techniki. Rozwój cywilizacyjny, spędzanie większej ilości czasu przed ekranami laptopów czy telefonów oraz w zamkniętych pomieszczeniach może doprowadzić do postępujących wad wzroku. Myopia może zwiększyć potencjalny rozwój chorób w przyszłości, takich jak jaskra czy zaćma. W ostatnich latach, oprócz metod poprawy korekcji wzroku za pomocą soczewek, okularów czy operacji, lekarze stosują metody z wykorzystaniem środków farmakologicznych: 0,01% sol. Atropini w postaci kropli ocznych wykonywanych w recepturze aptecznej.

Krótkowzroczność (Myopia) przez pacjentów często uważana jest za łagodne zaburzenie. Sądzą oni, że widzenie może być skorygowane okularami, soczewkami kontaktowymi albo operacją. Wielu z nich nie zdaje sobie sprawy, że krótkowzroczność okazuje się być poważnym problemem.

Obecnie dotyka ono do 90% młodych dorosłych w Azji i do 50% populacji w krajach zachodnich. Oprócz kosztów i frustracji związanych z niemożnością dobrego widzenia bez okularów, krótkowzroczność szkodzi głownie zdrowiu oczu. Gdy ludzie się starzeją, ich oczy są narażone na szereg chorób, które mogą uszkodzić wzrok w sposób, którego nie można już poprawić za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych.

Choroby te obejmują zwyrodnienie siatkówki, jaskrę i zaćmę. Nawet osoby z łagodnym poziomem krótkowzroczności są narażone na podwójne ryzyko zachorowania na te choroby. Dodatkowo myopia zwiększa ryzyko innych schorzeń, takich jak odwarstwienie siatkówki i makulopatii krótkowzrocznej, nawet 10-krotnie. Jest tak samo szkodliwa dla zdrowia oczu, jak palenie lub wysokie ciśnienie krwi dla serca [1].

Krótkowzroczność jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych wad refrakcyjnych oka. Przewiduje się, że w 2020 r. krótkowzrocznych osób na świecie będzie 2,5 mld, a w 2050 r. 5 mld, co będzie stanowiło połowę populacji Ziemi [2]. Krótkowzroczność u dzieci spowodowana jest najczęściej nadmiernym wydłużeniem gałki ocznej, zbyt dużą krzywizną rogówki i/ lub soczewki.

Prowadzi to do wady wzroku polegającej na załamywaniu wiązki światła przed siatkówką zamiast na siatkówce, dlatego powstający obraz na siatkówce jest niewyraźny. Pacjenci mają problemy z wyraźnym widzeniem przedmiotów odległych. Cechą charakterystyczną jest mrużenie oczu, co nieznacznie poprawia ostrość widzenia. U dzieci charakterystyczne jest trzymanie bardzo blisko książki, siedzenie w niewielkiej odległości od komputera czy zajmowanie miejsca w pierwszych ławkach na przeciwko tablicy.

Dodatkowym symptomem w tej grupie wiekowej są występujące bole głowy. Myopia zazwyczaj rozwija się w dzieciństwie, w latach szkolnych, a jej rozwój stopniowo stabilizuje się po okresie dojrzewania. Pomimo mnogości badań nad krótkowzrocznością, molekularne/komórkowe mechanizmy leżące u podstaw rozwoju krótkowzroczności nie są dobrze poznane, co utrudnia poszukiwanie najskuteczniejszej metody farmakologicznej.

W związku z tym nie ma ustalonego sposobu, aby zapobiec pojawieniu się krótkowzroczności, całkowicie zatrzymać postęp, lub odwrócić go. Większość istniejących strategii zwalczania epidemii krótkowzroczności ma zatem na celu skuteczne opanowanie tej choroby – poprzez opóźnienie jej wystąpienia lub spowolnienie rozwoju. Za najbardziej skuteczne metody, powodujące spowolnienie krótkowzroczności, uznano zastosowanie soczewek, okularów oraz użycie atropiny, przede wszystkim w niskich stężeniach [1, 2].

Pierwotne uzasadnienie zastosowania atropiny do kontroli krótkowzroczności oparto na badaniach dotyczących zastosowania atropiny u dzieci (ATOM 1).Wykazały one, że zastosowanie 1 % roztworu atropiny w postaci kropli do oczu, spowalnia wydłużanie się gałki ocznej i rozwoju krótkowzroczności, lecz wiąże się to z występowaniem oczekiwanych efektów ubocznych, takich jak: rozszerzenie źrenicy, światłowstręt, zaburzenie akomodacji oraz objawy alergiczne.

W celu zminimalizowania efektów ubocznych przeprowadzono badanie (ATOM 2), w którym porównano działanie atropiny w rożnych stężeniach – 1%, 0,5% i 0,01%. Okazało się, że stężenia 1% i 0,5% powodowały odczuwalne efekty uboczne, występował także efekt z odbicia po zakończeniu terapii: światłowstręt i zaburzenia widzenia. W tej samej grupie dzieci, które brały udział w badaniu ATOM 1 i ATOM 2, po 12 miesiącach po wdrożonym leczeniu, zaobserwowano, że progresja krótkowzroczności była największa u leczonych atropiną 1% i 0,5%, natomiast najmniejsza u leczonych stężeniem 0,01% [5].

Autorzy badania wyciągnęli wniosek, że zastosowanie 0,01% atropiny w kroplach do oczu, w porównaniu ze stosowaniem tego leku w większych stężeniach, jest bardziej skuteczne pod względem spowolnienia progresji krótkowzroczności u dzieci i nie zwiększa ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych ze strony narządu wzroku. Jednak 0,01% atropina spowalnia zmiany refrakcji związane z postępem krótkowzroczności, bez spowalniania nieprawidłowego powiększenia oka.

Konieczne jest, aby skuteczna interwencja kontroli krótkowzroczności spowolniła również tempo wydłużania gałki ocznej, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia patologii związanych z krótkowzrocznością w późniejszym życiu. Według raportu WHO z 2015 r. dotyczącego krótkowzroczności, 0,01% atropina jest najczęstszą strategią leczenia krótkowzroczności u dzieci w krajach azjatyckich, takich jak Singapur, gdzie 0,01% atropina jest licencjonowanym lekiem terapeutycznym [6].

Pomimo dowodów, że 0,01% atropina nie spowalnia wydłużenia oka, jest ona szeroko stosowana w praktyce klinicznej. Ostatnie odkrycia pokazują, że atropina w niskiej dawce, stosowana w stężeniach wyższych niż 0,01%, może znacznie spowolnić postęp krótkowzroczności, a także zmniejszyć wzrost oka [7].

Przeprowadzono badanie atropiny (LAMP) o stężeniu 0,05%, 0,025%, 0,01% atropiny w kroplach do oczu. Badanie po raz pierwszy dostarczyło dowodów na atropinę o niskim stężeniu w porównaniu z placebo w przypadku krótkowzroczności. Ponadto zarówno skuteczność, jak i działania niepożądane następowały po odpowiedzi zależnej  od stężenia w zakresie od 0,01% do 0,05% atropiny. Wśród nich 0,05% atropiny było optymalnym stężeniem, aby osiągnąć najlepszy profil skuteczności i bezpieczeństwa [8].

Podsumowanie

Na całym świecie trwa ponad 30 zarejestrowanych badań klinicznych z małą dawką atropiny w rożnych stężeniach, od 0,005% do 0,05%. Przyszłe wyniki tych badań powinny lepiej wpłynąć na wybór stężenia atropiny do kontroli krótkowzroczności i, co ważne, wyjaśnić kwestię odbicia po odstawieniu atropiny w tych stężeniach. Zastosowanie atropiny w niskim stężeniu daje dodatkową możliwość lekarzom do wdrażania terapii długoterminowej i zahamowania postępującej wady wzroku.

Źródła:

• • • 1. 1. 1. 1. 1. Gong Q, Janowski M: Efficacy, safety and mechanisms of atropine eye drops in slowing the progression of shortsightedness (myopia) in children. JAMA Ophthalmology. May 2017, 135(6): 624-630.
                  2. Holden BA, Jong M, Davis S, Wilson D, Fricke T, Resnikoff S: Nearly 1 billion myopes at risk of myopia-related sight-threatening conditions by 2050 – time to act now. Clin Exp Optom 2015 Nov;98(6):491-493.
                  3. Pan CW, Dirani M, Cheng CY, Wong TY, Saw SM: The age-specific prevalence of myopia in Asia: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2015 Mar;92(3):258-266.
                  4. Galvis V, Tello A, Parra MM, Merayo-Lloves J, Larrea J, Julian Rodriguez C, Camacho PA: Topical Atropine in the Control of Myopia. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2016; 5(3):78–88.
                  5. Grzybowski A., Szwajkowska M.: Epidemiologia i leczenie krotkowzroczności na świecie, Ophthatherapy, 2017. Vol. 4/Nr 3(15)/, 129-135.
                  6. World Health Organization. The Impact of myopia and high myopia. Report of the joint World Health Organization-Brien Holden Vision Institute Global Scientific Meeting on Myopia. https://www.who.int (stan z dnia 17.02.2020 r.).
                  7. Yam JC, Jiang Y, Tang SM, Law AKP, Chan JJ, Wong E, Ko ST, Young AL, Tham CC, Chen LJ, Pang CP: Low concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of 0,05%, 0,025% and 0,01% atropine eye drops in myopia control. Ophthalmology. 2019 Jan;126(1):113-124.