Polekowy Nieżyt Nosa

Nieżyt nosa ‒ rhinitis, czyli po prostu ka­tar, najczęściej jest kojarzony z infekcjami sezonu jesienno-zimowego lub z wiosen­nymi alergiami. Jednak przyczyn zapalenia błony śluzowej nosa, którego objawami są wodnisty wyciek, kichanie i swędzenie, jest znacznie więcej. Często zapominamy, że objawy ze strony nosa mogą być spowo­dowane również przez farmaceutyki, np. kwas acetylosalicylowy lub inne niestero­idowych leki przeciwzapalne, leki stoso­wane w terapii nadciśnienia – z grupy an­tagonistów konwertazy angiotensyny lub beta-adrenolityków, leki przeciwdepresyj­ne czy hormonalne. Szczególnym przy­padkiem kataru, określanego terminem „polekowy nieżyt nosa” ‒ rhinitis medica­mentosa, jest stan wtórnego ograniczenia jego drożności, wywołany nadużywaniem stosowanych miejscowo kropli donoso­wych.

W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się klasyfikację nieżytów nosa w oparciu o wywołujące je czynniki etiologiczne, wyróżnia się następujące ich rodzaje:

• infekcyjny – wirusowy, bakteryjny lub wywołany przez inne czynniki zakaźne,
• alergiczny,
• zawodowy (alergiczny lub nie),
• wywoływany przez leki,
• hormonalny – zmiany w błonie śluzo­wej nosa mogą pojawić się w okresie pokwitania, menopauzy, podczas ciąży oraz w niektórych zaburzeniach endo­krynologicznych (niedoczynność tar­czycy, akromegalia),
• spowodowany przez inne czynniki:
• NARES (ang. non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome), czyli zespół niealergicznego nieżytu nosa z eozynofilią,
• czynniki drażniące,
• składniki pokarmu, np. ostre przy­prawy jak pieprz czy papryka,
• czynniki emocjonalne – długotrwały stres może wpływać na stan błony śluzowej, prawdopodobnie poprzez pobudzenie układu autonomicznego,
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• idiopatyczny, określany czasem jako „naczynioruchowy nieżyt nosa”, objawiający się nadreaktywnością górnych dróg oddechowych na nie­swoiste czynniki, np. zmianę tempe­ratury i wilgotność powietrza, dym tytoniowy czy silne zapachy.

Bez względu na to, jaki typ nieżytu nosa dotyka pacjenta i jak on zostanie zasze­regowany, dokuczliwe objawy kataru są we wszystkich przypadkach takie same. Charakterystycznym objawem nieżytu spowodowanego przez leki jest katar, któ­ry zamiast ustępować, nasila się. Ponadto pojawiają się takie dolegliwości jak obrzęk nosa, zaburzenia powonienia, uczucie roz­pierania u nasady nosa, zaburzenia snu (sapanie, chrapanie, bezdechy), poranna chrypka, wysychanie błony śluzowej jamy ustnej, gardła, krtani.

Polekowy nieżyt nosa może wystąpić po zastosowaniu leków działających zarówno miejscowo, jak i ogólnie. Termin rhinitis medicamentosa jest stosowanym przede wszystkim w odniesieniu do kataru, który występuje na skutek nadużywania leków zmniejszających przekrwienie nosa, czy­li kropli stosowanych w celu złagodzenia objawów kataru infekcyjnego (Tabela 1.). Krople o działaniu sympatykomimetycz­nym, stosowane miejscowo powodują zwężenie naczyń krwionośnych, łagodze­nie odczynu zapalnego poprzez zmniejsze­nie przekrwienia, wysięku i obrzęku błony śluzowej nosa i gardła. Ponadto poprawia­ją drenaż zatok obocznych nosa i ułatwia­ją oddychanie przez nos. Ryzyko wystą­pienia nieżytu zwiększa się, gdy preparat jest nadużywany i stosowany przewlekle (przez ponad 7‒10 dni). Nieżyt nosa roz­wija się prawdopodobnie na skutek sty­mulacji przez leki α-mimetyczne także receptorów β, co po chwilowym skur­czu naczyń prowadzi do ich rozkurczu. Związki te zmniejszają także produkcję endogennej norepinefryny, co wiąże się ze słabszym skurczem po zakończeniu dzia­łania tych leków. Przewlekłe stosowanie α-mimetyków zmniejsza także czułość re­ceptorów α (zjawisko tachyfilaksji – prze­wlekłe stosowanie wymaga coraz większej dawki leku i jego coraz częstszego poda­wania w celu poprawy drożności nosa).

Klinicznie rhinitis medicamentosa cha­rakteryzuje się obrzękiem błony śluzowej nosa i upośledzeniem jego drożności oraz zmniejszoną skutecznością miejscowych leków obkurczających. Pojawia się zaczer­wienie i obrzęk błony śluzowej, czemu czasem towarzyszą drobne krwawienia. W obrazie histologicznym błony śluzowej stwierdza się brak rzęsek, naciek z komórek zapalnych, metaplazję płaskonabłonkową, przerost komórek kubkowych i zwięk­szenie liczby gruczołów podśluzowych. Natomiast patomechanizm polekowego nieżytu nosa wywołanego przez leki sto­sowane ogólnie nadal pozostaje niejasny. Według szacunków dotyczy on ok. 1–9% pacjentów cierpiących na nieżyt nosa z po­dobną częstością u obu płci, najczęściej dotyczy osób młodych i w średnim wieku. Aktualnie wyróżnia się trzy możliwe me­chanizmy powstawania tego schorzenia, tj. nieżyt będący następstwem miejscowej odpowiedzi zapalnej, działania neurogen­nego lub idiopatycznego (Tabela 2.).

Leki do stosowania miejscowego	Leki do stosowania wewnętrznego
efedryna (Efrinol)	pseudoefedryna (Apselam, Sudafed)
oksymetazolina (Oxalin, Acatar, Afrin, Nasivin, Nosox)	fenylefryna (składnik preparatów złożonych na przeziębienie, np. Coldrex, Febrisan, Gripex, Theraflu)
ksylometazolina (Xylogel, Otrivin, Xylorin, Sudafed xylospray, Xylometazolin)	efedryna (Ephedrinum hydrochloridum WZF, składnik syropu przeciwkaszlowego – Tussipect);
nafazolina (Rhinazin)	znym, jak amfetamina, benzedryna, fenylopropanoloamina.
fenylefryna (Otrivin Allergy)

Tabela 1. Leki, które mogą powodować rhinitis medicamentosa

Przykładami leków mogących wywo­łać ostrą odpowiedź zapalną w nosie są kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Dotyczy to subpopulacji pacjentów chorujących na astmę z nadwrażliwością na aspirynę, któ­rzy reagują po połknięciu preparatu z gru­py NLPZ, ostrą dusznością. Towarzyszą temu zwykle objawy nosowe: wodnisty wyciek z nosa i przekrwienie błony ślu­zowej nosa. U pacjentów tych występuje tzw. „triada aspirynowa”, charakteryzująca się przewlekłym zapaleniem błon śluzo­wych nosa i zatok przynosowych z powi­kłaniami w postaci polipów, ciężkiej astmy oskrzelowej oraz nietolerancją aspiryny, jak i innych NLPZ. Mechanizm nietolerancji NLPZ nie jest immunologiczny, ale zwią­zany z farmakologicznymi właściwościami tych związków. Przyczynami opisanych objawów mogą być wyłącznie NLPZ, bę­dące silnymi lub przynajmniej umiarko­wanymi inhibitorami cyklooksygenazy-1(COX-1), enzymu przekształcającego kwas arachidonowy w prostaglandyny, trombok­sany i prostacyklinę. Postuluje się, że ha­mowanie COX-1 przez aspirynę lub inne NLPZ wyzwala powodującą astmę kaskadę biochemiczną. Ponadto reakcje wywoływa­ne oddziaływaniem kwasu acetylosalicylo­wego obejmują uwalnianie mediatorów po­chodzących z komórek tucznych i eozynofili oraz wzmożoną produkcją leukotrienów cysteinylowych, których zwiększone ilości mogą być wykrywane po prowokacji w wy­dzielinach oskrzelowych i nosowych. W bło­nie śluzowej nosa jest z kolei obserwowana nadekspresja receptorów leukotrienowych. Jednakże z nieznanych przyczyn antagoniści receptora leukotrienowego tylko częściowo zapobiegają wywoływanym przez aspirynę reakcjom i nie są przy tym bardziej skutecz­ne w zakresie poprawy objawów oskrzelo­wych lub nosowych u pacjentów z nietole­rancją kwasu acetylosalicylowego. Nie jest w pełni zrozumiała patogeneza przewlekłe­go zapalenia eozynofilowego błony śluzo­wej dróg oddechowych i nosa. Prawdopo­dobnie spowodowane jest to zaburzeniem regulacji miejscowej apoptozy eozynofili oraz udziałem enterotoksyn bakteryjnych. W patogenezie omawianej choroby istotny może się okazać udział składnika genetycz­nego, ponieważ zidentyfikowano szereg pojedynczych polimorfizmów nukleotydo­wych w genach kodujących cząsteczki szla­ku metabolicznego kwasu arachidonowego.

Z kolei leki będące antagonistami recepto­rów α i β-adrenergicznch (Tabela 2.) mogą wywoływać zapalenie błony śluzowej nosa poprzez mechanizm neurogenny. Leki te wykazują działanie sympatykolityczne, czyli hamujące aktywność układu współ­czulnego. Zaburzenie równowagi pomiędzy unerwieniem współczulnym i przywspół­czulnym błony śluzowej nosa może spo­wodować wystąpienie objawów nieżytu. W niektórych pozazwojowych, adrener­gicznych neuronach układu współczulne­go, obok neuroprzekaźników, uwalniany jest także neuropeptyd Y (NPY). W obrębie autonomicznego układu nerwowego biorą one udział w regulacji produkcji wydzieliny w błonie śluzowej nosa. Zahamowanie przez sympatykolityki uwalniania noradrenaliny i NPY prowadzi do przekrwienia i wodni­stego wycieku z nosa.

Mechanizm indukcji	Rodzaje leków
Typ o charakterze miejscowego stanu zapalnego (local inflammatory type)	Kwas acetylosalicylowy
	NLPZ – inhibitory COX-1, np. indometacyna, ketoprofen, indometacyna, ketoprofen
Typ neurogenny (neurogenic type)	Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia:
	α2-agoniści: klonidyna, guanfacyna, metylodopa
	agoniści receptorów imidazolinowych: rilmenidyna
	leki o różnym mechanizmie działania hipotensyjnego: rezerpina, prazosyna,doksazosyna, fentolamina, guanetydyna, indoramina
	Wazodilatatory –inhibitory fosfodiesterazy typu 5:
	sildenafil, tadalafil, verdenafil
Typ idiopatyczny (idiopatic type)	Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia
	amilorid
	inhibitory ACE
	doustne β-blokery
	inhibitory kanału wapniowego
	hydralazyna
	hydrochlorotiazyd
	Hormony:
	egzogenne estrogeny
	doustne środki antykoncepcyjne
	Leki przeciwdepresyjne
	amitryptylina, tioridazyna, chlordiazepoksyd, perfenazyna
	Inne:
	gabapentyna

Tabela 2. Leki mogące powodować nieżyt nosa

Aby leczenie polekowego nieżytu nosa było skuteczne, w pierwszej kolejności należy odstawić lek, który go wywołał. Brak jest ustalonych schematów, jednak w praktyce klinicznej wykorzystywanych jest kilka metod leczenia polekowego nie­żytu nosa. Na początku zalecane jest płu­kanie jamy nosowej roztworem chlorku sodu lub wody morskiej. Niektórzy leka­rze zalecają także stosowanie donosowych glikokortykosteroidów, przez co najmniej 6 tygodni. W przypadku braku zadowala­jących efektów steroidoterapii donosowej można podać donosowe leki przeciwhista­minowe (przez co najmniej 6 tyg.). Jeżeli nadal nie obserwuje się poprawy, można zastosować doustne leczenie glikokortyko­steroidami (przez 5–7 dni). Inne sposoby leczenia obejmują podawanie doustnych leków przeciwhistaminowych, leków sta­bilizujących komórki tuczne, adenozynę oraz wstrzyknięcia glikokortykosteroidów do małżowin nosowych, jednak skutecz­ność tych metod nie została potwierdzona w badaniach obejmujących duże grupy chorych. Jeśli leczenie farmakologiczne nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, możliwe jest wykonanie zabiegu koncho­plastyki, czyli korekcji przerośniętych małżowin nosowych.

Autor:
dr n. farm. Joanna Sikora

Artykuł pochodzi z 29 numeru wydania magazynu Farmakoekonomiki Szpitalnej

 

Źródła:

• • Doshi J., Rhinitis medicamentosa: what an otolaryngologist needs to know, Eur Arch Otorhinolaryngol., 2009; 266(5): 623–625.
  • Skotnicka B., Polekowy nieżyt nosa – de­finicja, patofizjologia, leczenie, dostęp­ny w Internecie: < http://www.mp.pl/otolaryngologia/nos_i_zatoki/show.html?id=94193>, dostęp 10.10.2014 r.
  • Varghese M., Glaum M.C., Lockey R.F., Drug-induced rhinitis, Clin Exp Allergy. 2010; 40(3): 381-4.
  • Otolaryngologia. Skrypt z otolaryngo­logii dla studentów medycyny i stoma­tologii, pod red. Stankiewicz C., AM w Gdańsku, 2007.
  • Pharmindex, dostępny w Interne­cie: < http://pharmindex.pl/>, dostęp 12.10.2014 r.