Rola przeszczepienia nerki w leczeniu schyłkowej niewydolności nerek

Redakcja
Udostępnij:

Szacuje się, ze w Polsce około 4 mln pacjentów może mieć niewydolność nerek w różnym stadium. Pacjenci ze schyłkowa niewydolnością nerek wymagają terapii nerkozastępczej. Przeszczepienie nerki jest najlepsza i najskuteczniejsza metoda leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Do najczęstszych przyczyn niewydolności nerek należy cukrzyca, nadciśnienie oraz kłębuszkowe zapalenie nerek. Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 15 ml/min/1,73 m2 lub poniżej 20 ml/min/1,73 m2 (jeśli chorują na cukrzyce), którzy są przewlekle dializowani lub przygotowywani do leczenia nerkozastępczego, przy braku przeciwwskazań mogą być zgłoszeni do Krajowej Listy Oczekujących (KLO). Rodzaj dawcy, wiek pacjenta czy obecność chorób towarzyszących, zwłaszcza sercowo-naczyniowych, a także przyczyna niewydolności nerek czy ilość niezgodnych antygenów zgodności tkankowych miedzy dawca a biorca, wpływają na wyniki przeszczepienia.

Szacuje się, ze w Polsce około 4 mln pacjentów może mieć niewydolność nerek w różnym stadium [1]. Pacjenci ze schyłkowa niewydolnością nerek wymagają terapii nerkozastępczej, do których zaliczamy dializy (otrzewnowe lub hemodializy), hemofiltracje, a także przeszczepienie nerki, które jest najlepsza i najskuteczniejsza metoda leczenia schyłkowej niewydolności nerek.

Dializy nie zapobiegają rozwinięciu takich powikłań jak:
– niedokrwistość
– nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej czy hormonalnej.

Nie bez znaczenia jest tez fakt, ze pacjenci wymagający hemodializy są uzależnieni od czasu i miejsca wykonywania zabiegu – standardowy schemat dializ w Polsce to 3 zabiegi w tygodniu, trwające około 4-5 godzin, nie licząc czasu dojazdu pacjenta do stacji dializ [2].

Przeszczepienie, w przeciwieństwie do hemodializy czy dializy otrzewnowej, nie tylko wydłuża życie pacjentów, ale także pozwala na ich powrót do w pełni aktywnego zżycia zarówno pod względem zawodowym, społecznym, jak i rodzinnym [3].

Pacjenci w ostatnim stadium schyłkowej niewydolności nerek powinni być jak najszybciej  kwalifikowani do przeszczepienia nerki i wpisani na listę oczekujących, ponieważ czas dializ wpływa negatywnie także na wyniki przeszczepienia [4]. Poza tym, długotrwałe dializy powodują powikłania, które same w sobie są czynnikami ryzyka wpływającymi na wyniki przeszczepienia nerki.

Historia

Pierwsze udane przeszczepienie od żywego dawcy było wykonane w Bostonie w 1954 r., przez doktora Josepha Murraya. Za to osiągniecie w 1990 r. został uhonorowany Nagroda Nobla.

Natomiast pierwsze udane przeszczepienie w Polsce, odbyło się 12 lat później, w 1966 r. – nerkę pobrana od dawcy zmarłego otrzymała 18-letnia uczennica szkoły pielęgniarskiej. W ciągu 50 lat w Polsce przeszczepiono ponad 20 tys. nerek [5].

Statystyka

W Europie zdecydowanym liderem pod względem ilości przeszczepień jest Hiszpania, gdzie w 2018 r. pobrano i przeszczepiono 71,4 nerek na milion mieszkańców [6]. Dla porównania, w Polsce w tym samym czasie przeszczepiono łącznie 946 nerki (40 od dawców żywych), co stanowi odpowiednio 23,59 nerek na milion mieszkańców od dawców zmarłych i 1,04 nerek na milion mieszkańców od dawców żywych.

Pod względem ilości przeszczepień nerek pobranych od dawców żywych, niestety Polska nie plasuje się na dobrej lokacie. Od wielu lat w naszym kraju tylko około 5% przeszczepionych nerek pochodzi od dawców żywych, podczas gdy w Holandii jest to ponad 50% [7].

W Stanach Zjednoczonych w 2018 r. wykonano łącznie 21 167 przeszczepień nerki, z czego ponad 30% (6442) było pobranych od dawców żywych [8].

Wskazania i kwalifikacja do przeszczepienia nerki

Do najczęstszych przyczyn niewydolności nerek należy: cukrzyca, nadciśnienie oraz kłębuszkowe zapalenie nerek. Klirens kreatyniny jest podstawowym badaniem czynnościowym nerek, pozwalającym na wyliczenie wielkości przesączania kłębuszkowego i służy do oceny czynności nerek.

Pacjenci z klientem kreatyniny poniżej 15 ml/min/1,73 m2 lub poniżej 20 ml/min/1,73 m2 (jeśli chorują na cukrzyce), którzy sa przewlekle dializowani lub przygotowywani do leczenia nerkozastępczego, przy braku przeciwwskazań (czyli po zakwalifikowaniu do przeszczepienia nerki) mogą być zgłoszeni do Krajowej Listy Oczekujących (KLO).

Tylko pacjenci na Liście mogą otrzymać narząd. Aby zostać zakwalifikowanym do przeszczepienia nerki, potencjalny biorca musi przejść szereg badan kwalifikacyjnych (np. USG jamy brzusznej i doppler naczyń biodrowych, rentgen klatki piersiowej, gastroskopia, EKG czy liczne badania laboratoryjne) i konsultacyjnych (m.in. u chirurga transplantologa, laryngologa, stomatologa czy okulisty) [9].

Bez wątpienia, rodzaj dawcy ma duży wpływ na wyniki przeszczepienia [10]. Przeszczepienie nerki od dawcy żywego pozwala na uzyskanie dużo lepszych wyników odległych [11].

Możliwość optymalnego przygotowania biorcy i dawcy, a także wykonania przeszczepienia wyprzedzającego pozwalającego na unikniecie dializ (co pozwala na uzyskanie lepszych wyników przeszczepienia, zarówno pod względem przeżycia pacjentów i przeszczepionego narządu i pozwala na unikniecie powikłań powtarzanych dializ), a także krótki czas niedokrwienia narządu, maja korzystny wpływ na końcowy wynik przeszczepienia.

Dla porównania, biorcy nerek od dawcy żywego maja 5-letnia przeżywalność sięgająca 91%, a biorcy nerek od dawcy zmarłego o nierozszerzonych kryteriach – 84%, a od dawcy o rozszerzonych kryteriach – 70%. Istotny jest także wiek dawcy czy sposób przechowywania pobranej nerki.

Poza rodzajem dawcy, na wyniki przeszczepienia czy przeżywalność pacjenta po zabiegu, wpływają także inne czynniki.

Nie bez znaczenia jest wiek pacjenta czy obecność chorób towarzyszących, zwłaszcza sercowo-naczyniowych, a także przyczyna niewydolności nerek czy ilość antygenów zgodności tkankowych, które nie są zgodne pomiędzy dawca a biorca.

Kwalifikacja żywego dawcy nerki

Osoby po 18 r.ż., które są członkiem rodziny, bądź maja silny związek emocjonalny z biorca nerki, przy spełnieniu odpowiednich kryteriów, mogą być kwalifikowane do donacji. Kwalifikacja dawcy odbywa się w ośrodku transplantacyjnym, w którym będzie wykonany zabieg, ale część z badań może być wykonana w rejonie.

Wszystkie badania są bezpłatne, a na okres niezbędnej hospitalizacji kandydatowi na dawce przysługuje pełnopłatne zwolnienie z pracy.

Do donacji nie mogą być zakwalifikowane osoby z cukrzyca, niekontrolowanym ciśnieniem tętniczym, choroba nowotworowa, zakażeniem wirusem HIV (w USA w określonych przypadkach akceptowalne), otyłe (BMI >35), z nawracająca kamica nerkowa, a także pacjenci, którzy nie są w stanie wyrazić świadomej zgody na zabieg.

Nietolerancja glukozy, bądź nieprawidłowe jej stężenie na czczo, kamica nerkowa, zakażenie wirusem wątroby typu C, to niektóre z względnych przeciwwskazań, które zawsze rozpatrywane są indywidualnie.

Dawca może zostać osoba zdrowa, u której, nawet w odległym czasie od operacji, nie wystąpią komplikacje związane z donacja nerki.

Dlatego u potencjalnego dawcy nerki wykonuje się liczne badania laboratoryjne (bakteriologiczne, np. posiew moczu, immunologiczne, oceniające czynność nerek czy wątroby), obrazowe (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny nerek), Holter ciśnieniowy, w razie potrzeby echo serca i próba wysiłkowa.

Odbywają się też konsultacje specjalistyczne – z psychologiem, okulista, dermatologiem czy kardiologiem.

Przeszczepienie nerki

Nerka przed przeszczepieniem musi zostać odpowiednio przygotowana. Tłuszcz okołonerkowy jest redukowany, naczynia są preparowane w należyty sposób, a jeśli jest taka potrzeba, wykonywane są rekonstrukcje naczyniowe.

Zabieg wymaga znieczulenia ogólnego i trwa średnio około 3 godzin. Nerka pobrana od dawcy jest umieszczana w okolicy talerza biodrowego biorcy.

Koniec naczyń dawcy zespalany jest (najczęściej) do boku naczyń biodrowych zewnętrznych biorcy za pomocą cienkich szwów naczyniowych, a moczowód przyszywany do pęcherza moczowego – taki rodzaj zespolenia nazywany jest pęcherzowo-moczowodowym [12].

Jak każda operacja, przeszczepienie nerki obarczone jest także ryzykiem wystąpienia powikłań, które możemy podzielić na chirurgiczne i niechirurgiczne.

Do chirurgicznych powikłań należą powikłania naczyniowe (m.in. krwawienie, zakrzepica tętnicy lub żyły nerkowej, zwężenie zespolenia), urologiczne (przetoka moczowa, zwężenie moczowodu), limfocele, zakażenie czy rozejście się rany pooperacyjnej [13].

Autor:
dr n. med. Kalina Jędrzejko

Artykuł został opublikowany w 50. Numerze kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”

 

 

Źródła:

          1. Renke M, Parszuto J, Rybacki M, et al.: Przewlekła choroba nerek – istotne informacje dla lekarza medycyny pracy. Medycyna Pracy. 2018. Tom 69, nr 1, 67–75.
          2. Nowicki M.: Wybór optymalnej techniki dializacyjnej. Forum Nefrologiczne. 2010. Tom 3, nr 2, 121-126.
          3. Schnuelle P. Lorenz D. Trede M. et al.: Impact of renal cadaveric transplantation on survival in end-stage renal failure: evidence for reduced mortality risk compared with hemodialysis during long-term follow-up. Journal of American Society of Nephrology. 1998. Vol. 9, No. 11,2135
          4. Gill J.S., Tonelli M., Johnson N., et al.: Thee impact of waiting time and comorbid conditions on the survival benefit of kidney transplantation. Kidney Int. 2005. Vol. 68, No. 5, 2345.
          5. Gazeta Wyborcza. Pierwszy przeszczep nerki w Polsce – 50 lat polskiej transplantologii. https://wyborcza.pl/TylkoZdrowie/1,137474,19499522,pierwszy–przeszczep–nerki-w-polsce-50-lat-polskiej- trans-plantologii.html (stan z dn. 18.02.2020 r.).
          6. Statistica.com. Kidney transpalnt rate in Europe. https://www.statista.com/stati–stics/537935/kidney-transplant-rate-in-europe. (stan z dn. 18.02.2020 r).
          7. International registry in organ donation and transplantation. http://www.irodat.org/?p=database-&c=NL#data (stan z dn. 18.02.20208 r.).
          8. Organ Procurement and Transplantation Network. Kidney. https://optn.transplant.hrsa.gov/data/view-data-reports/national-data/#. (stan z dn. 18.02.2020 r.).
          9. Poltransplant. Statystyka 2019. http://www.poltransplant.org.pl/statystyka_2019.html (stan z dn. 18.02.2020 r.).
          10. Port F.K., Dykstra D.M., Merion R.M., et al.: Trends and results for organ donation and transplantation in the United States. 2004. American Journal of Transplantology. 2005. Vol. 5, No. 4. Part 2, 843.
          11. Nemati, Eghlim et al.: Does kidney transplantation with deceased or living donor affect graft survival? Nephro-urology monthly. 2014. Vol. 6,4 e12182.
          12. Baranski A.: Przeszczepianie nerek. PZWL, 2017.
          13. Reyna-Sepúlveda, F. et al.: “Outcomes and Surgical Complications in Kidney Transplantation.” International Journal of organ transplantation medicine. 2017. Vol. 8, No.2, 78-84.