Odżywianie jest niezaprzeczalnie oraz fundamentalnie ważną sferą w życiu każdego człowieka. Ogólnopolski program „1000 pierwszych dni”, poświęcony edukacji żywieniowej i realizowany w koalicji z partnerami instytucjonalnymi, pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka, szczególnie podkreśla znaczenie oraz popularyzuje wiedzę na temat istoty żywienia w 1000 pierwszych dni życia już od poczęcia (tzn. przez okres trwania ciąży, karmienia piersią i pierwsze lata życia dziecka). Według programu, w trakcie 1000. pierwszych dni życia intensywnie rozwija się mózg (co sekundę w mózgu dziecka wytwarzają się 2 miliony nowych połączeń), ma miejsce burzliwy i dynamiczny rozwój kluczowego elementu układu odpornościowego: bariery jelitowej, dochodzi do programowania metabolizmu i utrwalenia wielu procesów fizjologicznych odpowiedzialnych za kontrolę apetytu oraz regulację energetyczną. W takcie tego okresu kształtują się także wzorce odżywiania, których realizacja w przyszłości determinuje między innymi prawidłową odpowiedź immunologiczną oraz zdolność do zachowania homeostazy.
W nawiązaniu do powyższego, na bazie licznych badań naukowych prowadzonych w różnych ośrodkach stwierdzono, że właściwe żywienie ma ogromny wpływ na funkcjonowanie organizmu dziecka, jego odporność, wzrost, jak również zdolności poznawcze. We wspomnianych badaniach wykazano silną przewagę naturalnego karmienia piersią (Breast feeding) nad żywieniem sztucznym oraz wykazano, że umiejętne rozszerzanie diety dziecka w pierwszym roku życia jest istotne z powodów nie tylko żywieniowych, ale także psychorozwojowych. Ponadto udowodniono bezpośredni wpływ niewłaściwego żywienia dziecka, w tym nieodpowiedni dobór produktów, oraz niedobór ważnych składników odżywczych na programowanie metaboliczne i żywieniowe, co w konsekwencji może prowadzić do zaburzeń odżywiania i łączyć się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób dietozależnych w dorosłym życiu.
Należy rozróżnić zaburzenia karmienia (feeding disorders) od zaburzeń jedzenia (eating disorders). Pierwsze dotyczą małych dzieci do 2. roku życia, które są karmione, natomiast drugi rodzaj zaburzeń dotyczy starszych dzieci i młodzieży. Szacunkowe dane wskazują, że „feeding disorders” oraz „eating disorders” to zjawiska występujące u 25% dzieci. Niemniej, zróżnicowana etiopatogeneza oraz niedostatecznie dookreślone kryteria diagnostyczne utrudniają przeprowadzenie odpowiedniej klasyfikacji.
Przyczyny oraz przegląd wybranych zaburzeń odżywiania u dzieci i młodzieży
Przyczyny i mechanizmy powstawania zaburzeń odżywiania wymagają dogłębnej, wielopłaszczyznowej analizy przypadku. Niezmiernie często należy brać pod uwagę tzw. model biopsychospołeczny. W modelu tym, diagnosta zwraca uwagę na szereg różnych czynników biologicznych, fizjologicznych, psychologicznych, osobowościowych, społecznych, środowiskowych i kulturowych pacjenta. Ostatecznie uznano, że u podłoża zaburzeń odżywiania leżą istotne zmiany w percepcji samego siebie, dążenie do nierealistycznych celów oraz zmiany w funkcjonowaniu ośrodków kontrolujących łaknienie. Dziś, wg opracowanej przez WHO Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Zdrowotnych (ICD-10), zaburzenia odżywiania się są klasyfikowane jako zaburzenia psychiczne i umieszczone zostały w grupie zaburzeń behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami psychicznymi. Najczęstsze stany prowadzące do zaburzeń odżywiania u niemowląt i małych dzieci (wg. Lifschitza) to: zapalenie przełyku, niska masie urodzeniowa, wcześniaki i dzieci ciężko chorujące zmuszane przez rodziców do jedzenia, niemowlęta z dysplazją oskrzelowo-płucną, zaburzeniami neurologicznymi, wadami twarzoczaszki oraz zespołami genetycznymi.
U noworodków i małych niemowląt odchylenia mogą być spowodowane: brakiem koordynacji ssania, połykania i oddychania, krztuszeniem się, nieprawidłową techniką karmienia, nadwrażliwością dziecka na bodźce (zaburzenia sensoryczne), nieprawidłowościami w koordynacji nerwowo-mięśniowej oraz szeregiem innych w konsekwencji, których u opiekuna może się pojawiać uczucie nieadekwatności i lęku generujące mechanizm tzw. „błędnego koła”. Pomiędzy 2., a 8. miesiącem życia dziecka mogą wystąpić problemy skorelowane z budowaniem więzi „dziecko-opiekun” (zaburzenia karmienia związane z brakiem więzi – feeding disorder of attachment), natomiast pomiędzy 9., a 18. miesiącem życia powszechnym objawem jest tzw. anoreksja niemowlęca, czyli odmowa jedzenia, będąca odzwierciedleniem zmiennego apetytu oraz przejawem przekory i okazywania autonomii. Anoreksja, czyli jadłowstręt psychiczny, to termin, który wywodzi się z języka greckiego od słów: an – brak i orexis – apetyt i objawia się w zróżnicowany sposób tj. dziecko nie sygnalizuje głodu i przejawia brak zainteresowania jedzeniem, ale jest silnie zainteresowane eksplorowaniem, a także interakcjami z opiekunem.
Neofobia żywieniowa należy do grupy zaburzeń karmienia typu „wybiórcze jedzenie”, a charakteryzuje się ona unikaniem spożywania nowych produktów. Najczęściej zaczyna się w okresie dzieciństwa (około 1 roku życia), ze szczytem między 2., a 6. rokiem życia. Szacuje się, że neofobia żywieniowa występuje u co dziesiątego dziecka, jednak często w ogóle nie zostaje zdiagnozowana. W przypadku neofobii żywieniowej u dzieci chodzi o lęk przed próbowaniem nowych smaków. Dziecko może odmówić spożywania konkretnego rodzaju produktów, ponieważ boi się ich konsystencji, zapachu, kształtu, co definiuje się jako tzw. sensoryczną awersję pokarmową. Wśród czynników predysponujących do wystąpienia zaburzenia wymienia się uwarunkowania genetyczne, środowiskowe oraz sposób rozszerzania diety i osobowość dziecka. Badania wykazują, że wielokrotne próby karmienia dziecka określoną potrawą mogą okazać się pomocne. Próby podawania nowych pokarmów powinno się powtarzać wielokrotnie i nie zrażać się niepowodzeniem, gdyż dopiero co najmniej 10-krotne przedstawienie dziecku konkretnego smaku może spowodować, że będzie ono w stanie go zaakceptować [Kozioł-Kozakowska A., Piórecka A., Neofobia żywieniowa – jej uwarunkowania i konsekwencje zdrowotne. Standardy medyczne Pediatria 2013; 1: 80-85].
Pica (łaknienie spaczone) to zaburzenie psychiczne polegające na spożywaniu substancji niejadalnych [Jacek Bomba, Irena Namysłowska, Maria Orwid: Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie. W: Janusz Rybakowski, Stanisław Pużyński, Jacek Wciórka: Psychiatria. Wrocław: Elsevier, 2012] Postuluje się rolę wielu różnych czynników w powstawaniu tego zaburzenia, wśród których wyróżnić należy czynniki biochemiczne, psychospołeczne, psychodynamiczne oraz kulturowe. W ogromnej większości rozwija się w okresie wczesnodziecięcym, wśród małych dzieci objawy takie obserwuje się u ¼-⅓ populacji. Pica manifestuje się spożywaniem niejadalnych artykułów nienależących do grupy produktów żywnościowych takich jak farba, glina, piasek, kurz, mydło czy kreda tablicowa. Obraz tego zaburzenia jest zazwyczaj niejednorodny. Do picy zalicza się ksylofagię, czyli spożywanie papieru, jak również także pagofagię, czyli spożywanie lodu.
ARFID (Avoidant /Restrictive Food Intake Disorder) jest nową jednostką w kategorii diagnostycznej, która służyć ma do opisywania wielu postaci zaburzeń karmienia i odżywiania niezależnie od wieku pacjenta. Zaburzenie zawiera się w większej kategorii diagnostycznej zaburzeń karmienia i odżywiania odnosząc się do takich przypadków, w których spełnione zostaje kryterium występowania znaczących dysfunkcji w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym lub behawioralnym.
Postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne
Zaburzenia odżywiania, ze względu na wieloraki charakter i zróżnicowane podłoże zarówno biologiczne (silne predyspozycje genetyczne) jak i psychospołeczne są relatywnie trudne do leczenia. Stosowane są głównie niefarmakologiczne metody z dziedziny psychoterapii takie jak: psychoterapia dynamiczna, poznawczo-behawioralna oraz systemowa (tzw. rodzinna).
W leczeniu anoreksji stosuje się głównie psychoedukację w zakresie prawidłowych wzorców odżywiania dziecka, dążąc do zmiany zaburzonych schematów w relacjach między małym pacjentem i jego opiekunami. Terapia psychodynamiczna, stosowana w przypadku wielu jednostkach chorobowych, w optymalnych warunkach może zapewniać trwałą zmianę samopoczucia i funkcjonowania pacjenta.
Terapia behawioralna podkreśla istotę wzorca i higieny spożywania posiłków, dobrej atmosfery przy spożywaniu posiłków oraz edukację zachowań i skojarzeń związanych z jedzeniem.
W zakresie problemów z karmieniem niemowląt zasadna jest konsultacja z doradcą laktacyjnym, który szczegółowo przyjrzy się występującym trudnościom i będzie starał się rozwiązać problem na poziomie zmiany zachowań żywieniowych zarówno matki, jak i dziecka, co pomaga zredukować konflikty wokół karmienia i usprawnić wewnętrzną regulację przyjmowania pokarmu przez dziecko.
Popularną metodą pomocy dla osób z zaburzeniami odżywiania jest aktywne zaangażowanie rodziny (terapia rodzinna). Psychodietetycy odkryli, że w krajach zachodu, na przykład w Anglii, terapia rodzinna przynosiła zadowalające terapeutycznie efekty.
W odróżnieniu od metod psychologicznych terapia farmakologiczna stosowana w „feeding” oraz „eating disordes” opiera się w dużej mierze na terapii schorzeń pozostających w korelacji z zaburzeniami odżywiania np. refluksie żołądkowo-przełykowym.
Autor:
mgr farm. Jagoda Kępińska