Z roku na rok, liczba osób po 65. roku życia wzrasta. Niesie to za sobą szereg wyzwań, nie tylko z perspektywy społecznoekonomicznej, ale także rzecz jasna w zakresie opieki zdrowotnej. Średnio 25% społeczeństwa stanowią osoby powyżej 65. roku życia, a liczba ta, według szacunków statystyków, ma stale rosnąć. Obok wzrostu liczby osób starszych jako całej grupy, obserwujemy stale rosnącą populację osób powyżej 80. roku życia.

Ta właśnie grupa osób starszych stanowi największe wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej, będąc główną grupą pacjentów hospitalizowanych. Wiąże się to zatem z większym obciążeniem systemu służby zdrowia. Choć problem jest zauważalny od lat, kadra specjalistów w dziedzinie opieki geriatrycznej wciąż nie rozwija się współmiernie do wzrostu liczby osób starszych. Schody zaczynają się już na etapie diagnostyki. Wiele, z pozornie jasnych sytuacji medycznych, w świetle wiedzy internistycznej są zgoła odmiennymi, patrząc na specyfikę pacjenta geriatrycznego.

Najpoważniejszym wyzwaniem zdaje się jednak odpowiednie dobranie i prowadzenie farmakoterapii osób starszych. Politerapia, połączona nierzadko i z polipragmazją, jest niemal nieodłącznym elementem obrazu pacjenta geriatrycznego. Narzędzia takie jak kryteria STOPP/START, mogą usprawnić proces leczenia i zwiększyć jego wydajność, co przy wzroście liczby pacjentów geriatrycznych jest szczególnie ważne.

Mimo, iż listy BEERS’a i PRISCUS są powszechnie znane, leki znajdujące się na nich są notorycznie przepisywane pacjentom. Zdaje się, że są to w naszych realiach tylko suche zasady, brak bowiem jednoznacznej alternatywy dla polskiego personelu. W przypadku starszego człowieka, nawet jednorazowe podanie np. haloperidolu może kończyć się spiralą lekową, z której bardzo trudno wyprowadzić pacjenta.

Kim jest pacjent geriatryczny?

Grupa pacjentów geriatrycznych jest bardzo zróżnicowana. Specyfika 65-80 latków jest z goła odmienna od specyfiki starszych pacjentów powyżej 80. roku życia. Przyjmuje się, że tak zwani młodzi starsi dorośli cechują się podobnym obrazem chorób, co grupa starszych dorosłych pacjentów w wieku 45 – 65 lat. Starzy starsi dorośli manifestują zarówno niespecyficzne objawy chorób, ich przebieg, jak również nierzadko paradoksalne odpowiedzi na leczenie. Często zakres dawkowania przyjęty za normę dla pacjentów dorosłych, jest nieadekwatny do fizjologii pacjentów po 80. roku życia.

W takiej sytuacji wielu geriatrów poleca rozpoczęcie od ½ dawki minimalnej, w myśl zasady „start low, go slow”. Jest to poniekąd praktyka niepoparta zalecaniami, lecz trzeba zwrócić uwagę, że brak jest badań klinicznych w tej grupie wiekowej, a większość opinii na temat przydatności czy potencjalnej niewłaściwości stosowania leków u pacjentów geriatrycznych pochodzi z opracowań eksperckich, jak wspomniane listy Beers’a, PRISCUS czy lista FORTA i kryteria STOPP i START.

Proces fizjologicznego starzenia obejmuje wszystkie układy. W tempie fizjologicznych zmian występują jednak różnice pomiędzy narządami, a w wyniku zmian chorobowych może dojść do przeistoczenia się procesu fizjologicznego w patologiczny, znacznie szybciej postępujący. U osób starszych można zaobserwować postępujące zmiany zanikowe i zwyrodnieniowe narządów, jak również stopniowe zmniejszanie ich rezerwy czynnościowej, związanej ze zdolnościami adaptacji, naprawy i odnowy. Układ pokarmowy starzeje się stosunkowo powoli, jednak zmiany w nim zachodzące nie pozostają obojętne dla procesu wchłaniania leków.

Dodatkowo wśród  pacjentów geriatrycznych dochodzi do zmniejszenia masy wątroby, przepływu wątrobowego i aktywności enzymów wątrobowych, co wpływa na aktywność i toksyczność leków ulegających procesowi pierwszego przejścia. Narządem najbardziej czułym na zmiany w starości są nerki. Tempo starzenia się tego narządu objawiające się spadkiem współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR), wynosi nawet 1% rocznie. Dopiero duży spadek funkcji nerek daje objawy, należy jednak pamiętać, że również bezobjawowa niewydolność może skutkować poważnymi konsekwencjami po podaniu leków nefrotoksycznych, ze względu na zmniejszoną rezerwę funkcjonalną, oraz że każdorazowo należy odpowiednio dostosować dawki ordynowanych leków.

Należy także zwrócić uwagę na zmiany składu ciała: zwiększenie procentowej zawartości tkanki tłuszczowej i spadek ilości wody w organizmie, a co za tym idzie odmienną dystrybucję leków. Leki lipofilne wolniej osiągają zatem stężenie maksymalne i przez długi czas mogę być akumulowane, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych i interakcji międzylekowych. Hydrofilowe leki charakteryzować się będą w tej grupie gwałtownym wzrostem stężenia we krwi i szybkim spadkiem siły działania. Obniżeniu ulega także stężenie albumin osocza, zwiększając stężenie wolnej frakcji leków o charakterze kwaśnym, zaś zwiększeniu stężenie kwaśnej α-1-glikoproteiny, która transportuje leki o charakterze zasadowym, prowadząc do zmniejszenia ich wolnej frakcji w surowicy.

Dla grupy pacjentów geriatrycznych charakterystyczne jest występowanie jednocześnie wiele chorób (wielochorobowość), a co się z tym wiąże, przyjmowanie wielu leków (politerapia). Nierzadko także występuje problem z zastosowaniem się do zaleceń terapeutycznych. Politerapia bardzo łatwo przejść może w polipragmazję. Polipragmazja w odróżnieniu od politerapii, oznacza nieuzasadnione medycznie ordynowanie większej liczby leków, co zamiast zwiększyć skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii, prowadzi do wystąpienia interakcji między przyjmowanymi lekami. Każdy dodatkowy lek zwiększa ryzyko działań niepożądanych.

Znaczenie mają tu nie tylko leki wydawane na receptę, lecz także dostępne OTC i suplementy diety, które często nie znajdują się pod żadną kontrolą. Klinicznym skutkiem interakcji może być zniesienie, osłabienie bądź nasilenie działania leków przyjmowanych równocześnie, łącznie z pojawieniem się objawów toksycznych. Dodanie każdego nowego leku zwiększa o 10% ryzyko działań niepożądanych. Stosowanie 8 lub więcej leków wiąże się z 100% ryzykiem działań niepożądanych. Statystyczny pacjent powyżej 65. roku życia zażywa zaś od czterech do ośmiu leków jednocześnie. Powikłania związane z przyjmowanymi lekami są przyczyną około 1/5 hospitalizacji w tej grupie wiekowej, z czego niemal połowa kończy się zgonem.

Nie wolno jednak zapominać, że istnieje wiele przypadków, gdy wielolekowość jest naturalną konsekwencją wielochorobowości, niosąc za sobą korzyści kliniczne i jest niezbędna, aby kontrolować skomplikowany stan pacjenta. Co więcej, dzięki zjawisku synergizmu, pozwala zwiększyć skuteczność terapii bez jednoczesnego zwiększania działania toksycznego. Staranna analiza sytuacji klinicznej i występujących objawów, z uwzględnieniem farmakokinetyki (wchłanianie, dystrybucja, metabolizm i wydalanie) oraz farmakodynamiki (wpływ leku na organizm) stosowanych leków, historii choroby pacjenta oraz możliwych różnic osobniczych, daje możliwość odróżnienia symptomów nowej choroby od działań niepożądanych przyjmowanych leków i zapobiegania kaskadzie preskrypcji.

W geriatrii istnieje pojęcie zasady najsłabszego ogniwa w łańcuchu: w chwili pogorszenia stanu pacjenta związanego z urazem, zakażeniem, pogłębieniem istniejącej choroby, najszybciej i najintensywniej ujawniają się zaburzenie funkcjonowania układu/narządu, który jest najsłabszy. U większości starszych osób jest nim układ nerwowy. Z tego powodu jednymi z najczęściej stwierdzanych powikłań polekowych u pacjentów geriatrycznych są zaburzenia OUN (ośrodkowy układ nerwowy). Przeważającymi objawami są bezsenność, nadmierna senność, obniżenie nastroju, stany lękowe, depresja, delirium oraz zaburzenia pamięci. Niestety są one niejednokrotnie traktowane jako charakterystyczne dla starości lub przebiegu chorób występujących w podeszłym wieku.

Jedną z cech starości jest odmienność symptomatologii często związana z występowaniem postaci utajonych i masek chorobowych. Odmienny bywa także obraz choroby: brak typowych objawów hipoglikemii pod postacią aktywacji układu współczulnego, bezbólowy przebieg zawału serca, zapalenie płuc bez gorączki i kaszlu, ostre zapalenie otrzewnej bez zwiększonego napięcia mięśni przedniej ściany jamy brzusznej. Większość z wymienionych stanów chorobowych objawia się reakcją uogólnioną: osłabieniem, utrudnionym wstawaniem z łóżka, spadkiem apetytu, aż po delirium. W ten sposób nawet błahe na pozór przeziębienie może zakończyć się tragicznie. W przypadku unieruchomionego, leżącego pacjenta, istnieje ryzyko odleżyn, zapalenia płuc spowodowanego słabą wentylacją i zdolnością odkrztuszania, niedożywienia, zaburzeń krzepnięcia, odwodnienia prowadzącego do niewydolności krążenia, nerek, a ostatecznie do delirium.

Jak powinna wyglądać opieka geriatryczna?

Ogromnym problemem na drodze do zapewnienia profesjonalnej, kompleksowej opieki geriatrycznej jest brak multidyscyplinarnych zespołów geriatrycznych, w których skład wchodziliby lekarze geriatrzy, farmaceuci, psychologowie, dietetycy, pielęgniarki i logopedzi. Taka forma sprawowania opieki nad starszymi pacjentami jest jedynym gwarantem optymalizacji leczenia i wydłużenia czasu przeżycia pacjenta. Warto zwrócić uwagę na fakt, że brak koordynacji całego procesu leczniczego przez jednego specjalistę, bądź współpracujący zespół specjalistów, sprzyja zjawisku polipragmacji.

W polskim systemie opieki zdrowotnej taką rolę częściowo spełnia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Nie zawsze ma on jednak odpowiednią wiedzę na temat fizjologii starzenia, medycyny geriatrycznej, w tym farmakoterapii osób starszych oraz często brak mu danych o procesie leczenia danego pacjenta w poradniach specjalistycznych i na oddziałach szpitalnych. Błędy lekowe wynikające z takiego stanu rzeczy przyczyniają się do wzrostu ryzyka hospitalizacji, ta zaś zwiększa ryzyko kaskady preskrypcji, a zatem kolejnych błędów lekowych. Aby informacje o pacjencie były pełne, poza utworzeniem zespołów opieki geriatrycznej, ważna jest szeroka współpraca między pracownikami i ośrodkami.

Takie stany, jak demencja, ostry udar mózgu lub majaczenie, są powszechne u osób starszych i często zmniejszają ich zdolność do jasnej komunikacji. W takich okolicznościach proces sporządzania szczegółowej listy leków pacjenta może być trudny lub czasem niemożliwy, jeśli lekarz w szpitalu nie ma dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta.

Problemem jest także brak przeszkolenia w zakresie specyfiki pacjenta geriatrycznego wśród farmaceutów. Co więcej, choć dzieje się w tym kierunku coraz więcej, nie jest łatwo uzyskać wiedzę, pod postacią szkoleń czy studiów podyplomowych, z kompetentnego źródła. Ma to oczywiście dużo wspólnego z sytuacją na polskim rynku farmaceutycznym i nadal trwającym brakiem możliwości wykorzystania wiedzy klinicznej wśród przedstawicieli tej grupy zawodowej. Inaczej sprawa wygląda na zachodzie Europy czy w USA, stąd ogromna ilość publikacji na temat skuteczności klinicznej kryteriów STOPP/START pochodzi właśnie z badań farmaceutów klinicznych. Bezsprzecznie świadczy to o niewykorzystanym potencjale farmaceutów na naszym rodzimym rynku.

Istotą opieki geriatrycznej są wszelkie działania mające na celu kompresję chorobowości, to znaczy oddalenie w czasie momentu, gdy chory potrzebuje pomocy. Należy zatem spoglądać na pacjenta całościowo: na jego stan fizyczny i psychiczny, obejmując wszelkie dolegliwości, na jakie się uskarża. Ważny jest bardzo dokładny wywiad, gdyż starsze osoby często część objawów traktują jako niewarte wymienienia, czy naturalne dla swojego wieku. Należy zawsze brać pod uwagę sytuację socjoekonomiczną pacjenta: status materialny, związki rodzinne i towarzyskie, jakie utrzymuje oraz warunki bytu. Prowadząc wywiad z pacjentem należy zwrócić uwagę na typowe dla jego wieku ubytki w funkcjonowaniu zmysłów.

Pomieszczenie winno być dobrze oświetlone, należy zadbać o to, by z otoczenia nie płynęły szumy dźwiękowe, należy zwracać się do pacjenta twarzą w trakcie mówienia, by mógł on pomóc sobie czytaniem z ruchu warg. Zawsze należy mówić wyraźnie, wolno i spokojnie, niskim głosem.

Czym są kryteria STOPP/START??

W 2008 roku na terenie Europy grupa ekspertów z dziedziny geriatrii, farmakologii klinicznej, psychiatrii i medycyny rodzinnej stworzyła kryteria STOPP/START. Zostały one zaktualizowane w 2014 roku i w nowej wersji obejmują 80 istotnych klinicznie przypadków niewłaściwej ordynacji leków osobom starszym, wliczając w to interakcje lek–lek, lek–choroba oraz dublujące się terapie. Leki zostały pogrupowane według układów, w obrębie których wykazują swoje działanie. Na kryteria START składają się 34 przypadki nieprawidłowego pomijania przez lekarzy potencjalnie korzystnych leków w określonych jednostkach chorobowych. Głównymi celami wykorzystania STOPP/START są: odpowiedni dobór leczenia do występujących chorób, zapobieganie działaniom niepożądanym oraz redukcja kosztów leczenia.

Od czasów wprowadzenia pierwszej wersji kryteriów STOPP/START powstały dziesiątki publikacji opisujących efekty ich zastosowania. Dowiedziono istotnego wpływu na spadek częstotliwości występowania zdarzeń niepożądanych oraz, że już jednorazowe zastosowanie kryteriów u pacjentów w starszym wieku, przyczyniało się do poprawienia jakości leczenia i skracało czas pobytu w szpitalu. Udowodniono szerokie zastosowanie kryteriów STOPP/START zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w podstawowej opiece zdrowotnej oraz domach opieki nad osobami starszymi.

Kryteria STOPP/START nie wyczerpują jednak wszystkich trudności związanych z leczeniem osób starszych. Niemniej są niezbędnym narzędziem do przesiewowej oceny pacjentów oraz elementem kompleksowej analizy stanu terapii. Co więcej, nie należy traktować ich jako wyznaczniki prawidłowej terapii, a jedynie jako narzędzie. Terapia osób starszych powinna być zindywidualizowana, zatem na każdy punkt zawarty w kryteriach należy patrzeć przez pryzmat konkretnego pacjenta. Należy również pamiętać, że wprowadzenie rutynowej kontroli leczenia pacjenta geriatrycznego za pomocą kryteriów STOPP/START, wymaga każdorazowo dodatkowych kilku minut.

Fakt, że kryteria STOPP / START zastosowano z  sukcesem nie tylko w badaniach, lecz również w praktyce klinicznej w kilku krajach europejskich, w obu Amerykach, Australii i w Azji, wskazuje na ich globalne znaczenie.

Autorzy:
Aniela Zubek
mgr farm. Kamila Urbańczyk

Źródła:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3791339/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3978378/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3999035/