Bezsenność jest częstym zaburzeniem upośledzającym normalne funkcjonowanie człowieka. Problemy ze snem mogą skutkować labilnością nastroju, brakiem koncentracji, spadkiem produktywności co będzie negatywnie rzutować na życie prywatne i zawodowe osoby borykającej się z takim rodzajem dolegliwości. Zapraszamy do cyklu artykułów poświęconych bezpieczeństwu stosowania leków nasennych.

Kiedy mówimy o bezsenności?

Bezsenność jest problemem globalnym. W Polsce boryka się z nią około 35% całej populacji. Zaburzenia snu częściej dotyczą kobiet, starszych osób oraz u pacjentów z towarzyszącymi chorobami przewlekłymi, w tym z występującymi zaburzeniami psychicznymi. Bezsenność ze względu na czas trwania możemy podzielić na:

• przygodną (do kilku dni),
• krótkotrwałą (do 3 tygodni),
• przewlekłą (powyżej miesiąca).

Przyczyny powstawania danego rodzaju bezsenności są mocno zróżnicowane: od problemów z zasypianiem związanych z jet lag’iem, przez przewlekły stres wynikający np. z żałoby, kończąc na pierwotnych zaburzeniach snu czy długotrwałych zaburzeniach somatycznych.

Bezsenność może być pierwotna lub pojawiać się wraz z innymi chorobami, jako jeden z towarzyszących objawów np. przy zaburzeniach lękowych, depresyjnych, chorobach tarczycy czy silnych dolegliwościach bólowych. Może być również efektem niepożądanym stosowanych leków czy innych substancji o działaniu psychoaktywnym.

Jak działają leki nasenne?

Farmakoterapia bezsenności opiera się na stosowaniu leków dotyczących dość ogólnego działania ośrodkowego, do których należą leki o bezpośrednim działaniu nasennym – wywołania lub ułatwienia snu – i leki uspokajające, wykorzystywane w celu hamowania nadmiernego pobudzenia, napięcia i niepokoju oraz usprawnienia snu.

W kategoriach neurofizjologicznych działanie tych leków można odnieść głównie do hamowania aktywności tworu siatkowatego i kory mózgu.

Działanie uspokajające i nasenne omawianych leków różni się jednak istotnie od działania leków psychotropowych i anksjolitycznych. Te ostatnie działają bowiem bardziej wybiórczo na struktury mózgu i układy neuronalne, regulujące procesy emocjonalne. Tłumiące działanie leków nasennych występuje natomiast na tle ogólnego działania depresyjnego na czynność mózgu.

Leki uspokajające (sedativa) i nasenne (hypnotica) wykazują łagodny wpływ osłabiający napięcie i pobudzenie psychoruchowe, lęk i niepokój. Słabo działające i bezpieczne leki ziołowe, tj. kozłek lekarski czy passiflora należy uznać za pożyteczne, nadające się do stosowania w lecznictwie domowym i ambulatoryjnym. Należy pamiętać jednak, że grupa leków uspokajających straciła swoje znaczenie w sensie szerszego stosowania w celu opanowania reakcji nerwicowych i została wyparta przez bardziej wybiórczo działające leki anksjolityczne. Sen wywołany lekami nasennymi nie ma cech fizjologicznego snu, ma charakter wymuszony tłumieniem ośrodków aktywacyjnych. Zaburzeniu ulega stosunek pomiędzy poszczególnymi fazami REM i NREM, przy czym faza REM ulega wyraźnemu stłumieniu.

Należy podkreślić, że pomimo względnego bezpieczeństwa używanie leków uspokajających i nasennych może powodować liczne działania niepożądane oraz wywoływać ryzyko uzależnienia. U osób stosujących leki nasenne często można zaobserwować spowolnienie, senność, niezborność, zmniejszone napięcie mięśniowe, skłonność do upadków. Ponadto należy pamiętać, że leki nasenne mogą potęgować działanie depresyjne na OUN stosowanych równocześnie innych leków, tj. leków przeciwlękowych lub uspokajających, przeciwdepresyjnych, opioidowych leków przeciwbólowych czy leków przeciwpadaczkowych.

Pochodne benzodiazepinowe – najczęściej stosowane leki nasenne i uspokajające

Pochodne benzodiazepiny należą do leków anksjolitycznych wpływających na swoiste receptory benzodiazepinowe. Leki te są stosowane powszechnie m.in. do objawowego leczenia zaburzeń lękowych, objawów abstynencyjnych, wzmożonego napięcia mięśniowego oraz w zapobieganiu drgawkom i w anestezji. Niektóre benzodiazepiny wykazują silne działanie nasenne i są w tym celu używane. Do leków nasennych z grupy benzodiazepiny należą: nitrazepam, lormetazepam, estazolam, midazolam, temazepam, lorazepam. Poniżej krótka ich charakterystyka.

Nitrazepam

Nitrazepam to długo działająca pochodna benzodiazepiny o umiarkowanie silnym powinowactwie do receptorów. Wykazuje silne działanie nasenne, a także przeciwdrgawkowe, anksjolityczne i zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych. Biologiczny okres półtrwania wynosi ok. 24 h, stąd powoduje on długo utrzymujące się znużenie i senność. Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 4 tygodnie. Wskazania do stosowania obejmują: krótkotrwałe leczenie ciężkiej bezsenności, trudności w zasypianiu, częste nocne przebudzenia.

Do najczęściej występujących działań niepożądanych podczas stosowania nitrazepamu zaliczamy senność w ciągu następnego dnia. Ponadto mogą wystąpić: zmęczenie, osłabienie, pogorszenie sprawności intelektualnej, osłabienie siły mięśniowej, zawroty głowy oraz splątanie. Długotrwałe przyjmowanie leku może prowadzić do rozwoju zależności fizycznej i psychicznej. W trakcie leczenia nie należy spożywać alkoholu.

Należy zwrócić uwagę, że podczas stosowania nitrazepamu z innymi lekami o działaniu depresyjnym na OUN (barbiturany, leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, neuroleptyki, leki przeciwdrgawkowe, znieczulające, przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, opioidowe leki przeciwbólowe) występuje synergizm działania. Równoległe stosowanie leków przeciwpadaczkowych, zwłaszcza barbituranów lub hydantoiny, może nasilać działania niepożądane. Nitrazepam może upośledzać sprawność psychofizyczną, dlatego w trakcie leczenia nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu.

Lormetazepam

Lormetazepam to krótko działająca, niekumulująca się pochodna benzodiazepiny, głównie o silnym działaniu nasennym. Wykazuje działanie uspokajające, anksjolityczne oraz słabiej zaznaczone działanie zwiotczające na mięśnie szkieletowe i przeciwdrgawkowe. Lek stosowany jest w doraźnym i krótkotrwałym leczeniu zaburzeń snu (trudności w zasypianiu, częste przebudzenia, płytki sen). Ponadto lek stosowany jest w premedykacji przed zabiegami chirurgicznymi i badaniami diagnostycznymi.

Lek wywołuje typowe dla benzodiazepin działania niepożądane: senność, spowolnienie reakcji, ból i zawroty głowy, stany splątania i dezorientacji. U osób w podeszłym wieku i osłabionych zaleca się stosowanie mniejszych dawek, ze względu na możliwość nasilenia się działań niepożądanych, głównie zaburzeń orientacji i koordynacji ruchowej (upadki, urazy). Zmniejszenie dawki konieczne może być również u osób z przewlekłą niewydolnością oddechową, ze względu na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

Estazolam

Estazolam to triazolowa pochodna benzodiazepiny o pośrednim czasie działania. Działa głównie nasennie. Skraca czas zasypiania, w mniejszym stopniu wpływa na wydłużenie snu i liczbę przebudzeń nocnych. Wykazuje także silne, ale krótkotrwałe działanie uspokajające i anksjolityczne. W niewielkim stopniu zmniejsza napięcie mięśni i wykazuje słabe właściwości przeciwdrgawkowe. Estazolam działa silnie nasennie (dwa razy silniej od nitrazepamu), działanie utrzymuje się około 4-6 godzin. Stosuje się go na doraźne i krótkotrwałe leczenie zaburzeń snu (trudności z zasypianiem, częste przebudzenia nocne, wczesne przebudzenia poranne). Działania niepożądane obejmują: senność w czasie dnia, bóle głowy, ospałość, zawroty głowy, zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, lęk, zaburzenia koordynacji, nudności, znużenie, złe samopoczucie. Nagłe odstawienie leku po długotrwałym stosowaniu może powodować wystąpienie objawów zespołu odstawiennego.

Metabolizm estazolamu zachodzi z udziałem enzymów cytochromu P-450, głównie CYP3A, dlatego substancje wpływające na aktywność tych enzymów mogą wpływać na stężenie estazolamu w osoczu. Inhibitory enzymów cytochromu P-450 (np. cymetydyna, disulfiram, fluoksetyna, fluwoksamina, omeprazol, erytomycyna, ketokonazol) spowalniają metabolizm estazolamu i mogą nasilać jego działanie. Induktory enzymów cytochromu P-450 (np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina) przyspieszają metabolizm estazolamu i mogą osłabiać jego działanie. Lek należy do kategorii X. Estazolam przenika przez barierę łożyska i do pokarmu kobiecego. Stosowanie leku u kobiet w ciąży, zwłaszcza w I i III trymestrze jest dopuszczalne jedynie w sytuacji, gdy jest to bezwzględnie konieczne, a podanie bezpieczniejszego leku jest niemożliwe. Przyjmowanie leku w III trymestrze ciąży i podczas porodu może powodować wystąpienie u dziecka hipotermii, hipotonii i niewydolności oddechowej.

Midazolam

Midazolam to krótko działająca, nieulegająca kumulacji pochodna imidazobenzodiazepiny o bardzo szybkim i silnym działaniu nasennym i uspokajającym. Działa także anksjolitycznie, przeciwdrgawkowo i miorelaksacyjnie. Charakteryzuje się szybkim początkiem działania, stałą efektywnością, szybką przemianą metaboliczną i krótkim czasem działania. Skraca sen początkowy i wydłuża sen bez zaburzeń fazy REM. Powoduje istotną poprawę parametrów snu, przydatny jest u chorych z bezsennością w środku nocy. W odróżnieniu od pozostałych benzodiazepin nie wywołuje senności w ciągu następnego dnia.

Midazolam nasila ośrodkowe działanie uspokajające neuroleptyków, leków uspokajających, leków przeciwdepresyjnych, środków nasennych, leków przeciwbólowych i środków znieczulających. W niektórych przypadkach wzajemne nasilenie działania alkoholu i midazolamu może wywoływać niemożliwe do przewidzenia reakcje. Równocześnie stosowany z opioidowymi lekami przeciwbólowymi nasila działanie uspokajające, może spowodować wystąpienie depresji oddechowo-krążeniowej.

Lek należy do kategorii D, nie zaleca się stosowania w ciąży. Leczenie należy zakończyć odpowiednio wcześniej przed planowaną ciążą. Podawanie leku w III trymestrze lub w okresie porodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu dziecka wiotkiego (floppy infant syndrome), charakteryzującego się u noworodka hipotonią, hipotermią, zaburzeniami oddychania i odruchu ssania.

Temazepam

Temazepam to krótko działająca, nieulegająca kumulacji pochodna benzodiazepiny o małym powinowactwie do receptorów. Wykazuje działanie nasenne (wydłuża łączny czas snu), anksjolityczne i uspokajające, a także umiarkowane działanie przeciwdrgawkowe oraz słabe działanie rozluźniające napięcie mięśniowe. Wskazania do stosowania temazepamu obejmują krótkotrwałe (do 4 tygodni) leczenie zaburzeń snu.

Lek stosowany jest także wspomagająco w nadczynności tarczycy. Temazepam może powodować senność w ciągu następnego dnia, zmniejszenie sprawności psychoruchowej w przypadku stosowania większych dawek. Może wystąpić również uczucie zmęczenia i dezorientacji, zawroty głowy. Temazepam, podobnie jak estazolam, należy do kategorii X, nie może być stosowany w ciąży.

Lorazepam

Lorazepam wywiera silne działanie uspakajająco-nasenne, wykazuje długi okres biologicznego półtrwania. Preparat jest wskazany do doraźnego i krótkotrwałego stosowania w następujących przypadkach: zaburzenia lękowe różnego pochodzenia (np. towarzyszące chorobom układu pokarmowego i układu krążenia) zaburzenia snu związane ze stanami wzmożonego lęku.

Pochodne benzodiazepiny są cenione, ponieważ efekt działania przeciwlękowego i nasennego jest spektakularnie szybki, a objawy niepożądane są dobrze tolerowane. Jednorazowe przedawkowanie leków uspokajających i nasennych zdarza się głównie w dwóch okolicznościach: przypadkowo (np. spożycie przez dzieci albo w mechanizmie tzw. automatyzmu lekowego polegającego na spowodowanym oszołomieniem zapominaniu, że już się wzięło tabletki) oraz celowo, głównie w celach samobójczych. Zatrucie lekami uspokajającymi i nasennymi może stanowić zagrożenie dla życia m.in. poprzez zahamowanie działania ośrodka oddechowego, co grozi bezdechem. Ryzyko się zwiększa, gdy pochodne benzodiazepiny zostały przyjęte z innymi, podobnie działającymi substancjami: m.in. alkoholem, opioidami.

 

Artykuł pochodzi z kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”, nr 45/2019

Autorzy:
Dr n. farm. M. Markowicz-Piasecka
Redakcja

Źródła:

• https://podyplomie.pl/medycyna/10611,leczenie-bezsennosci
• https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/015/989/original/33-39.pdf?1472558597
• Kostowski W., „Farmakologia. Podstawy farmakoterapii” 2006, PZWL.
• Janiec W., Krupińska J., „Farmakodynamika. Podręcznik dla studentów farmacji” 2005, PZWL.
• Markowicz-Piasecka M., Bezpieczeństwo stosowania leków nasennych i uspakajających, „Farmakoekonomika szpitalna”, 2014; 4.
• https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=1298, dostęp dnia 22.09.2018 r.
• https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=511, dostęp dnia 22.09.2018 r.
• http://bazalekow.mp.pl/leki/items.html?letter=2, dostęp dnia 22.09.2018 r.
• http://psychiatria.mp.pl/uzaleznienia/show.html?id=6968, dostęp dnia 22.09.2018 r.
• Habrat B., Nadużywanie i uzależnienie od leków uspakajających i nasennych, dostęp dnia 22.09.2018 r.