Rak jelita grubego stanowi jeden z głównych powodów zgonów wśród chorób nowotworowych w Polsce. Szczególnie dotyka osób po 50 r.ż. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych realizuje w naszym społeczeństwie badania przesiewowe – kolonoskopię, w celu wczesnego wykrycia zmian onkologicznych w okresie bezobjawowym. Badanie kontrolne umożliwia jednocześnie diagnostykę i rozpoczęcie terapii np. usunięcie polipa w jelicie grubym. Istnieją również mniej inwazyjne i bezbolesne testy (np. na krew utajoną w kale, badanie per rectum, kolonografia, sigmoidoskopia), ale nie są one wystarczająco czułe i specyficzne lub nie zostały zakwalifikowane w Polsce, jako pełne badanie wszystkich odcinków jelita grubego. Prognozy wskazują na wzrost zachorowalności na nowotwory, m.in. ze względu na starzejące się społeczeństwo, używki i niewłaściwy styl życia, dlatego tak ważną rolę powinno przykładać się do zachowań profilaktycznych i zalecanych badań kontrolnych.

Nowotwory jelita grubego

Nowotwory złośliwe stanowią drugą przyczynę zgonów w Polsce, a rak jelita grubego, CRC (ang. colorectal cancer), znajduje się w czołówce występujących chorób onkologicznych. Zmiany te staną się w przyszłości pierwszą przyczyną zgonów osób starszych (po 65 r. ż.), wyprzedzając nawet śmierć z powodu chorób układu krążenia.

Mają na to wpływ starzejące się społeczeństwo, większy dostęp do diagnostyki i wzrost świadomości społeczeństwa w aspekcie profilaktyki przeciwnowotworowej. Niewątpliwą rolę w rozwoju chorób onkologicznych odgrywa również wzrost ekspozycji na czynniki rakotwórcze, nieodpowiednia dieta, palenie tytoniu, otyłość, nadmierne spożycie alkoholu, brak aktywności fizycznej, niechęć części społeczeństwa do badań, szczególnie inwazyjnych i obawa przed chorobą [1, 2].

Jelito grube stanowi końcowy odcinek przewodu pokarmowego. Wg dostępnych danych, zmiany onkologiczne tej części ciała, są przyczyną znacznego odsetku zgonów pacjentów. CRC stanowi w Polsce 11,3% wszystkich przypadków nowotworów u mężczyzn i 9% u kobiet [1].

W USA CRC jest czwartym najczęściej występującym w populacji nowotworem złośliwym, a trzecim w klasyfikacji, jeśli chodzi o zgon pacjenta w trakcie leczenia [3, 4]. W Europie częstotliwość występowania CRC ciągle wzrasta.

W Polsce jednoroczne wskaźniki przeżyć pacjentów z CRC wynoszą odpowiednio: 70,1% u mężczyzn i 86,8% u kobiet. 50–70% zamian nowotworowych powstaje w końcowym odcinku jelita grubego: odpowiednio 15-20%  w esicy i 30-50% w odbytnicy [2, 5].

Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych

Aby zwalczać i zapobiegać nowym przypadkom chorób nowotworowych oraz biorąc pod uwagę duże potrzeby placówek medycznych (m.in. zaopatrzenie w wyroby medyczne, dostęp do sprzętu diagnostycznego), przeprowadzana jest obecnie druga edycja Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych  na  lata 2016 – 2024.

Program zakłada przeprowadzenie badań w kierunku wczesnego wykrywania raka jelita grubego, płuc, piersi oraz szyjki macicy [1]. Priorytetami są bowiem: poprawa wskaźnika przeżywalności osób chorych na nowotwory oraz lepsza dostępność lekarzy do sprzętu diagnostycznego i służącego do leczenia nowotworów.

Jednym z założeń programu jest otoczenie opieką rodziny chorego, poprzez zapewnienie wsparcia psychologicznego. Pacjent onkologiczny ma być objęty kompleksowym leczeniem przez wielodyscyplinarny zespół medyczny oraz ma otrzymać optymalne leczenie [1, 2].

Pracownicy szpitali mają dostęp do szkoleń i najnowszych wytycznych.  Warto zwrócić uwagę na aspekt edukacyjny projektu walki z nowotworami. Stanowi on najważniejszy filar w profilaktyce onkologicznej, również CRC.

Przeznaczone są fundusze na działania promocyjne związane z postawami prozdrowotnych. Kampanie informacyjne, które są obecnie prowadzone w polskich mediach i szkołach, mają na celu uświadomić, szczególnie dzieci i młodzież, o czynnikach ryzyka zapadalności na nowotwory oraz dzięki temu ograniczyć ekspozycję na czynniki rakotwórcze [1, 2].

Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne, ACS (ang. American Cancer Society), dowodzi, że na CRC choruje coraz więcej ludzi młodych. Testy przesiewowe, szczególnie inwazyjne, nie są możliwe do wykonania dla wszystkich, dlatego duży nacisk należy położyć na zmniejszenie ryzyka pojawienia się choroby [6].

Informacje o profilaktyce są coraz szerzej dostępne również dla osób starszych, za pośrednictwem środków masowego przekazu. Niewątpliwie, głównym zadaniem programu jest zmniejszenie ekspozycji pacjentów starszych z wysokim ryzykiem zachorowalności [1].

Marley i wsp. dowodzą, że nałogowe spożywanie alkoholu, średnio 4 drinki dziennie, zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu jelita grubego o 52% w porównaniu do osób, które piją alkohol okazjonalnie [3].

Istotne jest również to, że projekt, dostępnymi metodami edukacyjnymi i diagnostycznymi, ma doprowadzić do zwiększenia wykrywania w Polsce liczby nowotworów we wczesnych stadiach zaawansowania choroby, co pozwoli na wybranie strategii doprowadzającej do efektywnej terapii i poprawy standardu życia chorych onkologicznie.

Priorytetem państw Unii Europejskiej jest obecnie prowadzenie profilaktyki wtórnej, czyli II fazy (profilaktyka pierwotna opiera się na zapobieganiu nowotworom), która polega na zapobieganiu konsekwencjom choroby, poprzez jej wczesne wykrycie (np. badanie przesiewowe, testy) oraz zapewnieniu punktom diagnostycznym wystarczającej ilości sprzętu i wyrobów, a także polepszenie dostępności lekarzy, szczególnie gastroenterologów, chirurgów i internistów. Założeniem programu jest zmniejszenie śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych jelita grubego o 60 – 90% [1, 7].

Badania przesiewowe – profilaktyka raka jelita grubego

Wysoka zdolność do wykrycia choroby (czułość metody), identyfikacja osób chorych/zdrowych (specyficzność), niskie koszy, łatwość obsługi sprzętu, bezinwazyjność i dobra dostępność, to cechy dobrego testu przesiewowego.

W kontekście badań przesiewowych CRC, nie istnieje takie idealne badanie. Amerykańscy pacjenci wybierają najczęściej nieinwazyjny test na krew utajoną w kale, natomiast gastroenterolodzy i chirurdzy rekomendują w pierwszej kolejności kolonoskopię, a następnie test na krew utajoną w kale, FOBT (ang. faecal occult blood test).

To właśnie kolonoskopia jest najczęściej polecaną metodą stosowaną jako badanie przesiewowe w raku jelita grubego [2, 8]. Wykrywa polipy u ponad 25% badanych, a ich następne usunięcie znacznie ogranicza ryzyko dalszego rozwoju choroby.

Bezobjawowy rak jelita grubego diagnozowany jest u jednego na 125 badanych [1, 2]. Analizując patogenezę choroby, uważa się, że większość CRC powstaje ze zmian przedrakowych tzw. gruczolaków.

Badanie przesiewowe i możliwość usunięcia gruczolaków u osób nieposiadających objawów, może zmniejszyć częstość występowania CRC, a co za tym idzie, zredukować śmiertelność występującą w tej chorobie [9].

W trwającym nawet do 15 lat utajonym rozwoju choroby, następuje przekształcenie gruczolaka obserwowanego jako polip utworzony z komórek nabłonka,  do stadium nowotworu [5].

Przekształcenie formy łagodnej w złośliwą trwa do 10 lat, a ryzyko tej transformacji wzrasta o około 2% rocznie. Usunięcie polipa minimalizuje prawdopodobieństwo nieprawidłowego rozwoju tkanki o ok 50% [2, 10].

Porównując dane z 2003 r. i 2010 r., Krajowy Rejestr Nowotworów podaje, że skuteczność terapii w CRC w naszym kraju wzrosła z 26% do około 45%. Polska odnotowała jeden z najwyższych wzrostów tego wskaźnika w Europie.

Zmiana spowodowana jest zwiększeniem prowadzonych badań kontrolnych, które umożliwiają wykrycie polipów, co ogranicza ryzyko choroby lub spowalnia jej postęp [1].

Program Badań Przesiewowych raka jelita grubego (PBP) związany jest z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych. W obszarze jego działań jest wykonywanie od 2000 r. bezpłatnej profilaktycznej kolonoskopii.

Mimo, że na świecie dostępnych jest wiele testów, Polska wybrała kolonoskopię, jako główne badanie przesiewowe stosowane w naszym kraju. Metoda ta pozwala jednocześnie na diagnostykę i ewentualnie podjęcie leczenia, co uzasadnia dokonany wybór [1].

Kolonoskopia jest badaniem polegającym na wizualizacji błony śluzowej całego jelita grubego. Wykonywana jest raz na 10 lat. Inne testy przesiewowe wymagają systematycznego powtarzania w przeciągu roku lub dwóch lat, co często zniechęca pacjentów.

W czasie kolonoskopii możliwa jest kompletna diagnostyka jelita grubego oraz jednoczesne pobranie ewentualnych próbek materiału tkankowego do dalszych badań [11, 12]. Do innych testów przesiewowych, dostępnych w aptekach, należy m.in. wspomniany wcześniej FOBT, który pozwala wykryć obecność krwi niewidocznej makroskopowo w stolcu.

Jest to najtańsza metoda przesiewowa, o wysokiej czułości, ale wiążąca się z ryzykiem fałszywego dodatniego wyniku. FOBT należy powtarzać co 1-2 lata. Mandel i wsp. wykazali spadek śmiertelności o 1/3 u osób, które przeprowadzają FOBT co roku, w porównaniu z pacjentami, którzy przeprowadzają go co dwa lata [13].

W profilaktyce CRC wykorzystywane są również badania obrazowe, w tym kontrastowe z barytem. Nie znalazły jednak zastosowania jako badanie profilaktyczne, bowiem charakteryzują się niską czułością, uwydatniając zaledwie około 40% polipów, które są widoczne podczas kolonoskopii [5].

Innymi metodami diagnostycznymi są: kolonografia, która mimo zalet (nieinwazyjność i czułość), nie pozwala na zastosowanie interwencji terapeutycznych, a także badanie endoskopowe czy sigmoidoskopia, pozwalająca na obrazowanie odbytnicy i dystalnej części okrężnicy.

Mimo, że badanie to  jest mniej bolesne i bardziej akceptowalne przez pacjenta, to ze względu na brak wyników proksymalnej części okrężnicy, metoda ta nie została uznana za wystarczająco spełniającą kryteria stawiane badaniom przesiewowym CRC [14, 15].

Warto także wspomnieć o badaniach per rectum, które są wykonywane m.in. u lekarzy rodzinnych. Badanie to pozwala wykryć aż 70% nowotworów odbytnicy, ponieważ CRC lokalizuje się najczęściej w tym odcinku jelita grubego.

W porównaniu z innymi metodami diagnostycznymi, badanie per rectum  jest tanie, szybkie i proste oraz możliwe do zrobienia przy każdej wizycie u lekarza. Ma jednak swoje wady, w postaci braku możliwości pobrania materiału do badań, co powoduje konieczność poddania pacjenta dalszym, bardziej inwazyjnym metodom, takim jak kolonoskopia, w celu sprawdzenia dalszych odcinków jelita grubego. Badanie per rectum stanowi również duży dyskomfort dla pacjenta [2].

Od 2012 r., w ramach PBP, wysyłane są imienne, jednokrotne zaproszenia na kolonoskopię, skierowane do osób w wieku 55 – 64 lat. Jest to tzw. przesiew aktywny. Przed 2012 r. funkcjonował przesiew oportunistyczny, który polegał na tym, że pacjent sam zgłaszał chęć udziału w badaniu, po czym wybierał ośrodek medyczny, w którym miało zostać przeprowadzone badanie [1, 5].

Do PBP nie są kwalifikowane osoby, u których wykonano kolonoskopię w ciągu ostatnich 10 lat. Program zachęca do badania wszystkich w powyższym przedziale wiekowym, bez względu na to, czy występują u nich zmiany sugerujące na chorobę jelita grubego, czy niepokojące dolegliwości nie są odczuwane [1, 2]. Wytyczne do zgłaszania się na badanie dla osób bez zaproszenia przedstawiono w Tabeli 1.

Tabela 1. Charakterystyka grup wiekowych i wskazań do kolonoskopii dla osób bez zaproszeń [1, 2]

WSKAZANIA DO BADANIA PRZESIEWOWEGO (KOLONOSKOPII) DLA OSÓB  BEZ ZAPROSZENIA
wiek [lata]	charakterystyka
50 – 65	niezależnie od wywiadu rodzinnego (osoby np. z anemią, chudnięciem, zaparciami bez znanej przyczyny)
40 – 49	jeśli masz  krewnego pierwszego stopnia, u którego rozpoznano raka jelita grubego
25 – 49	jeśli w wywiadzie rodzinnym wystąpił zespół Lyncha lub zespół polipowatości rodzinnej gruczolakowatej

Na powodzenie przeprowadzenia badania istotne znaczenie ma przygotowanie do kolonoskopii. Informacje, które warto przekazać pacjentowi, opracowano na podstawie europejskich i międzynarodowych wytycznych i zebrano w Tabeli 2 [1, 2, 16, 17, 18].

Tabela 2. Informacje dla pacjenta podczas przygotowań do kolonoskopii [1, 2, 16, 17, 18]

CZAS	DIETA	PREPARAT OCZYSZCZAJĄCY JELITO GRUBE (podanie łącznie 3-4l polietylenoglikolu PEG)
2 DNI PRZED BADANIEM	stosuj dietę półpłynną nie spożywaj wędlin, mięsa, sałatek, warzyw i owoców pestkowych, ciemnego pieczywa, napojów gazowanych
DZIEŃ POPRZEDZAJĄCY BADANIE	stosuj dietę ubogoresztkową (niskobłonnikową) przestrzegaj diety lekkostrawnej do godziny 15:00, następnie nie spożywaj posiłków	2l wieczorem (dawka podzielona) 3-4l wieczorem (jeżeli nie jest to dawka podzielona na kolejny dzień)
W DNIU BADANIA	do 4-2h przed badaniem można pić płyny niegazowanych dopuszczalne ssanie landrynek nie można jeść!	1-2l rano (dawka podzielona) ostatnią porcja płynu przyjąć 3-4h przed badaniem
UWAGI przeciwskazaniami do wykonania kolonoskopii przesiewowej są: zawał serca w ostatnich trzech miesiącach, ostra niewydolność krążeniowa, oddechowa, choroba zapalna jelit w dniu badania należy przyjąć regularną poranną dawkę leków nasercowych, przeciwpadaczkowych i przeciwnadciśnieniowych

W Polsce nadal pacjenci nie mają wystarczającej dostępności do badań przesiewowych. PBP stara się zwiększać liczbę ośrodków, w których osoby z grupy ryzyka mogą znaleźć odpowiednią diagnostykę [5].

Analizy dowodzą, że stan i jakość badań przesiewowych w kierunku CRC, badań kolonoskopowych, poprawił się w ostatnich kilku latach, bowiem z początkowych 10. placówek uczestniczących w programie badań przesiewowych, liczba wzrosła do ponad 100 [1].

Podsumowanie

Doświadczenia i badania retrospektywne w Unii Europejskiej pokazują, że skuteczna edukacja, zachowania prozdrowotne oraz regularne wykonywanie badań kontrolnych są kluczem do osiągnięcia sukcesu w leczeniu nowotworów. Wczesne wykrycie zmian, czyli zwiększenie badań przesiewowych w grupach ryzyka, pozwolą na ochronę polskiego społeczeństwa przed śmiertelnością z powodów onkologicznych. Obecnie, zasięg badań przesiewowych w Unii Europejskiej wynosi mniej niż połowę minimalnej liczby badań rocznie [1].

Celem badań przesiewowych jest m.in. identyfikacja osób z nieprawidłowym wynikiem, wykrycie choroby w okresie bezobjawowym, obniżenie śmiertelności, zmniejszenie odległych skutków zdrowotnych, finansowych, rodzinnych i społecznych [10]. W Polsce prognozuje się wzrost zachorowalności na CRC u 40% mężczyzn i 20% kobiet, co związane jest ze starzeniem się społeczeństwa. Największy wzrost przewiduje się u mężczyzn po 65. r. ż. [5].

CRC zazwyczaj nie daje objawów choroby we wczesnej fazie, dlatego tak ważne są badania przesiewowe i zachowanie odpowiedniej profilaktyki prozdrowotnej. Potwierdzone amerykańskie badania Welch i wsp. dowodzą, że wprowadzenie programu badań przesiewowych zmniejszyło o połowę śmiertelność z powodu CRC. Z punktu widzenia ekonomicznego państwa: prowadzenie kosztownych badań przesiewowych CRC jest bardziej opłacalne dla  niż leczenie hospitalizacyjne pacjenta onkologicznego [19].

Autorka
mgr farm. Anna Stachowiak
Katedra i Zakład Farmacji Klinicznej i Biofarmacji – Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Źródła:

• • • 1. 1. 1. 1. 1. 1. Uchwała Nr 208 Rady Ministrów z dnia 3 listopada 2015 r. w sprawie ustanowienia programu wieloletniego na lata 2016–2024 pod nazwą „Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych”. https://www.gov.pl (stan z 17.03.2020 r.).
                     2. Stec R.: Badania przesiewowe w raku jelita grubego. Współczesna Onkologia 2006, 10 (3), 96–102.
                     3. Marley A., Nan H.: Epidemiology of colorectal cancer. Int J Mol Epidemiol Genet 2016, 7 (3), 105-14.
                     4. Wolpin B., Mayer R.: Systemic Treatment of Colorectal Cancer. Gastroenterology 2008, 134 (5), 1296-310.
                     5. Musińska M., Minkiewicz M., Wasielica-Berger J., Kidrycki K., Kurek K.: Badania przesiewowe w profilaktyce raka jelita grubego. Med Rodz 2018, 21 (3), 232-44.
                     6. Colorectal cancer: a disease of the young? The Lancet Oncology 2017, 18 (4), 413.
                     7. Program Badań Przesiewowych raka jelita grubego. http://pbp.org.pl (stan z 17.03.2020 r.).
                     8. Kastenberg D., Bertiger G., Brogadir S,: Bowel preparation quality scales for colonoscopy. World J Gastroenterol 2018, 24 (26), 2833-43.
                     9. Gupta N., Kupfer S., Davis A.: Colorectal Cancer Screening. JAMA Clinical Guidelines Synopsis 2019, 321 (20), 2022-3.
                     10. Wronkowski Z.: Wczesne wykrywanie nowotworów. Polski Komitet Zwalczania Raka, Warszawa 2000.
                     11. Gazeta Lekarska. Tomczak M.: 10 sekund i raka jelita grubego nie ma! (debata ekspertów). 2017. https://gazetalekarska.pl (stan z 17.03.2020 r.).
                     12. Quality indicators for GI endoscopic procedures. American Society for Gastrointestinal Endoscopy and American College of Gastroenterology. Gastrointestinal Endoscopy 2015, 81 (1), 31-53.
                     13. Mandel JS., Church TR., Ederer F., Bond JH.: Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999, 91, 434-7.
                     14. Pickhardt PJ. Choi JR., Hwang I., Butler JA., Puckett ML., Hildebrandt HA., Wong RK., Nugent PA., Mysliwiec PA., Schindler WR: Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003, 349 (23), 2191-200.
                     15. Lin J.S., Piper M.A., Perdue L.A., Rutter C., Webber E.M., O’Connor E., Smith N., Whitlock E.P. Screening for Colorectal Cancer: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis 2016, 135, 17-64.
                     16. Wretowska D., Pracki M., Kamiński MF.: Przygotowanie jelita grubego do kolonoskopii. Gastroenterologia Kliniczna 2010, 2 (1), 30–36.
                     17. Franczyk R. Przygotowanie do kolonoskopii wybranych grup pacjentów. Gastroenterologia Kliniczna 2018, 10 (4), 151–155.
                     18. Charakterystyka Produktu Leczniczego „Fortrans 74g”. https://www.ipsen.com (stan z 3.04.2020 r.).
                     19. Welch HG., Robertson DJ.: Colorectal Cancer on the Decline – Why Screening Can’t Explain It All. N Engl J Med 2016, 374 (17), 1605-7.