Migotanie przedsionków, AF (ang. atrial fibrillation), jest arytmią występującą u około 1-3% populacji. Częstość występowania AF wzrasta wraz z wiekiem. Tym samym zjawisko starzenia się społeczeństwa znacząco wpływa na liczbę nowo diagnozowanych przypadków AF. Migotanie przedsionków może prowadzić do wielu powikłań, z których najczęstszym i zarazem jednym z najpoważniejszych jest udar mózgu. Leczenie pacjentów z migotaniem przedsionków, poza łagodzeniem objawów klinicznych, ma na celu obniżenie ryzyka powstania powikłań. Wielu pacjentów nie stosuje się jednak do zalecanych terapii, co prowadzi do poważnych konsekwencji zdrowotnych i znacznego obciążenia systemu ochrony zdrowia. Z tego względu w terapii pacjentów z AF należy uwzględnić rolę farmaceutów jako osób, które w znaczącym stopniu mogą wpłynąć na poprawę stosowania się pacjentów do planu terapii. Działania takie będą prowadzić do optymalizacji kosztów leczenia pacjentów z AF.

Migotanie przedsionków, AF (ang. atrial fibrillation), jest najczęściej występują­cym rodzajem arytmii [1]. Dotyczy 1-3% populacji [2], a częstość występowania tej choroby rośnie wraz z wiekiem pa­cjenta [3]. Liczba pacjentów, u których zdiagnozowano migotanie przedsion­ków stale wzrasta. Do 2060 r. oczekuje się podwojenia liczby przypadków, a tym samym dużego obciążenia systemów ochrony zdrowia w związku z lecze­niem tego schorzenia [2].

Migotanie przedsionków uznawane jest za chorobę społeczną o znaczeniu globalnym, która wiąże się ze znaczną zachorowalnością, śmiertelnością i kosztami opieki zdro­wotnej [4]. Ze względu na częstość wy­stępowania migotania przedsionków oraz zagrożenia, jakie się z nim wiążą, Europejskie Towarzystwo Kardiolo­giczne, ESC (ang. European Society of Cardiology), opracowało zalecenia dia­gnozowania i leczenia tej choroby [5, 6].

Migotanie przedsionków – definicja i postacie choroby

Migotanie przedsionków definiowane jest jako arytmia, mająca następujące cechy:

1. powierzchniowe EKG ukazuje zupełnie nieregularne odstępy RR (odstępy RR nie układają się w po­wtarzalny rytm);
2. w powierzchniowym EKG nie są widoczne załamki P (w niektórych EKG może być widoczna wyraź­nie regularna elektryczna czynność przedsionków, najczęściej w odpro­wadzeniu V1);
3. długość cyklu (jeśli jest widocz­na), czyli odstęp między kolejnymi dwiema falami aktywacji przed­sionków, jest zazwyczaj zmienna i wynosi <200 ms (> 300/min) [7].

Wytyczne Europejskiego Towarzy­stwa Kardiologicznego z 2016 r. wyod­rębniają 5 typów migotania przedsion­ków (Tabela 1).

Tabela 1. Postacie migotania przedsionków według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [5]

Postać	Definicja
AF rozpoznane po raz pierwszy	AF, które nie było rozpoznawane wcześniej (niezależnie od czasu trwania arytmii oraz występowania i nasilenia objawów związanych z AF).
Napadowe AF	AF ustępujące samoistnie, w większości przypadków w ciągu 48 godzin.
Przetrwałe AF	AF trwające dłużej niż 7 dni, włącznie z epizodami przerwanymi przez kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną po upływie 7 lub więcej dni.
Długotrwałe przetrwałe AF	AF trwające ciągle ≥ 1 roku od momentu decyzji o wyborze strategii kontroli rytmu serca.
Utrwalone AF	AF, które zostało zaakceptowane jako rytm serca przez pacjenta oraz lekarza, przy którym nie podejmuje się interwencji w celu kontroli rytmu serca.

Wytyczne ESC wskazują ponadto na 7 typów migotania przedsionków, które odzwierciedlają przyczyny arytmii:

1. AF wtórne do strukturalnej choro­by serca – AF u pacjentów z dys­funkcją skurczową lub rozkurczo­wą lewej komory, długotrwałym nadciśnieniem z przerostem lewej komory i/lub inną strukturalną chorobą serca;
2. AF ogniskowe – występujące u pa­cjentów z powtarzającymi się se­riami pobudzeń przedsionkowych i częstymi krótkimi epizodami AF;
3. AF wielogenowe – AF u nosicieli częstych wariantów, które wiążą się z AF o wczesnym początku;
4. AF pooperacyjne – nowe wystą­pienie AF (zwykle ustępującego samoistnie) po dużej operacji (ty­powo kardiochirurgicznej);
5. AF u pacjentów ze stenozą mitral­ną lub protezą zastawkową – AF u pacjentów ze stenozą mitralną, po operacji zastawki mitralnej, a w niektórych przypadkach z inną wadą zastawkową;
6. AF u sportowców – zwykle napa­dowe, związane z czasem trwania i intensywnością treningu;
7. AF jednogenowe – AF u pacjentów z dziedzicznymi kardiomiopatiami, w tym kanałopatiami [5].

Kontekst epidemiologiczny, etiologia i powikłania AF

Migotanie przedsionków dotyczy 1-3% populacji [2], przy czym w Europie, USA czy Australii częstość występowania AF jest wyższa niż w Azji (1-4% vs. 0,49-1,9%). Migotanie przedsionków wystę­puje znacznie częściej wśród osób rasy białej. Największą liczbę pacjentów z AF stanowią osoby powyżej 65 r.ż. [1].

Częstość występowania AF rośnie wraz z wiekiem pacjenta. Podczas gdy w przedziale wiekowym 40-50 lat mi­gotanie przedsionków występuje u ok. 0,5% populacji [3], w grupie wiekowej 60-69 lat odsetek ten wzrasta do 4%, w grupie wiekowej 70-79 lat wynosi 10%, a w wieku 80-89 lat 13-14% [8]. Poza wiekiem pacjenta, do czynników predysponujących do rozwoju AF należy zaliczyć płeć (mężczyźni chorują częściej niż kobiety), występowanie innych cho­rób układu krążenia, ale także cukrzycę, otyłość, palenie papierosów czy naduży­wanie alkoholu [3, 9]. Badania wskazu­ją, iż śmiertelność osób z migotaniem przedsionków jest dwukrotnie wyższa (niezależnie od płci i innych czynników zwiększających ryzyko zgonu), a 11% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku [9, 10, 11, 12].

Najgroźniejszym i najczęściej wy­stępującym powikłaniem u pacjentów z migotaniem przedsionków jest udar mózgu. Udar mózgu to druga najczęst­sza przyczyna zgonów i główna przyczy­na niepełnosprawności na całym świe­cie [13, 14]. Migotanie przedsionków zwiększa ryzyko udaru mózgu nawet pięciokrotnie, a w przypadku pacjen­tów z udarem będącym wynikiem AF występuje dwukrotnie większe ryzyko zgonu niż w przypadku pacjentów do­znających udaru z innych przyczyn [10, 11].

Dodatkowo pacjenci z AF, którzy przebyli udar niedokrwienny, znacznie częściej doznają głębokiej niepełno­sprawności niż osoby po udarach wy­stępujących z innych przyczyn. Udary mózgu u pacjentów z AF mają znacznie cięższy przebieg i charakteryzują się większą tendencją do nawrotów [15]. Co istotne, wiele przypadków migotania przedsionków przebiega bezobjawowo. W przypadku tej grupy chorych udar może być pierwszym klinicznym obja­wem rozpoznania AF [4].

Ocenia się, że AF stanowi około 20-30% przyczyn wszystkich udarów mózgu [5, 16]. Z tego względu zmniejszenie ryzyka udaru u pacjentów z AF przez wprowadzenie leczenia przeciwkrze­pliwego jest jednym z podstawowych celów opieki. Ocena ryzyka wystąpienia udaru mózgu i incydentów zakrzepowo­-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków dokonywana jest na pod­stawie skali CHA2DS2-VASc, obejmu­jącej: zastoinową niewydolność serca (1 pkt), nadciśnienie tętnicze (1 pkt), wiek ≥75 lat (2 pkt.), cukrzycę (1 pkt), przebyty udar mózgu (2 pkt.), chorobę naczyń (1 pkt), wiek 65-74 lat (1 pkt), płeć żeńską (1 pkt) [5].

Koszty leczenia migotania przedsionków

Leczenie pacjentów z migotaniem przedsionków jest dużym obciążeniem dla systemów opieki zdrowotnej [4, 12]. Celem postępowania z pacjentem z rozpoznaniem migotania przedsion­ków jest złagodzenie występujących objawów klinicznych oraz zapobiega­nie poważnym powikłaniom, w tym zwłaszcza udarom mózgu (tzw. te­rapia ABC, ang. A – Avoid stroke, B – Better symptom management, C – Cardiovascular and comorbidi­ty risk reduction) [17]. U większo­ści chorych stosowane jest leczenie przeciwzakrzepowe, gdzie poza lekami starej generacji z grupy antagonistów witaminy K stosowane są leki z grupy tzw. nowoczesnych doustnych anty­koagulantów, NOAC (ang. novel oral anticoagulants), których największą zaletą jest korzystniejszy profil far­makokinetyczny.

Poza kosztami leków (które są szczególnie wysokie w przypadku produktów nowej generacji), na kosz­ty leczenia migotania przedsionków składają się: koszty diagnostyki i mo­nitorowania pacjentów, koszty wizyt lekarskich (w tym wizyt specjalistycz­nych), koszty wyjazdów zespołów ra­townictwa medycznego czy koszty hospitalizacji. Badania wskazują, iż migotanie przedsionków jest przyczy­ną 1/3 wszystkich hospitalizacji zwią­zanych z zaburzeniami rytmu serca [18]. Co więcej, ponowna hospitali­zacja w ciągu 30 dni dotyczy ponad 14% pacjentów z AF [19], a migotanie przedsionków wskazywane jest jako najczęstszy powód ponownych hospi­talizacji pacjentów [20].

Na wydatki związane z leczeniem pacjentów z AF wpływają również koszty leczenia zabiegowego, w tym kardiower­sji, ablacji (która może być stosowana jako leczenie I rzutu [5]) i krioablacji, która – według coraz większej liczby danych – daje lepsze rezultaty niż tra­dycyjna ablacja [21].

Należy również podkreślić znaczne koszty leczenia powikłań, w tym przede wszystkim udarów, ale również zatorów tętnic obwodowych (np. zatorowości płucnej) czy niewydolności serca oraz związane z tym koszty rehabilitacji. Do­datkowo należy uwzględnić generowane przez pacjentów z AF koszty rent, zasił­ków, koszty utraconej produktywności, niezdolności do pracy lub utraconej zdolności do pracy. Część pacjentów z AF doświadcza licznych objawów tej choroby (kołatanie serca, spadek wydol­ności), co znacznie wpływa na obniżenie jakości życia.

Wartość finansowanych przez NFZ świadczeń z tytułu zaburzeń rytmu serca wzrosła o 10% w latach 2014-2015. W rozpoznaniu migotania przedsionków (I48 według klasyfikacji ICD-10) wartość świadczeń wykona­nych w 2015 r. wynosiła 266 053 478,95 PLN i była o 9,2% wyższa niż w 2014 r. Podobnie liczba wykonanych świadczeń wzrosła o 2,7%, a pacjentów o 4,6% (11 666 osób) [22].

Koreańskie badania wskazują, iż w latach 2006-2015 liczba hospitalizacji z powodu AF wzrosła o 420%. Całko­wity koszt opieki nad pacjentami z AF stanowi blisko 1% łącznych wydatków koreańskiej służby zdrowia [23]. Ana­liza kosztów opieki nad chorymi z AF w Kanadzie wskazuje, iż największą część kosztów generują hospitalizacje (710 mln CAD), a kolejno: zabiegi chi­rurgiczne w trybie 1 dnia oraz wizyty na oddziałach ratunkowych. Co istot­ne dowiedziono, że większość kosztów opieki nad pacjentami z AF (69%) do­tyczyła hospitalizacji, w których AF wskazano jako chorobę współistniejącą [24]. Z kolei dane ze Stanów Zjedno­czonych wskazują na znaczny wzrost liczby hospitalizacji i wizyt pacjentów z AF na oddziałach ratunkowych, któ­ry przełożył się na wzrost wydatków w tym obszarze o 37% w latach 2007-2014 [25].

Opieka farmaceutyczna nad pacjentami z migotaniem przedsionków

Jednym z najważniejszych obszarów opieki farmaceutycznej prowadzo­nej nad pacjentami z migotaniem przedsionków jest dbałość o stosowa­nie się tych osób do zleconej terapii (adherence). Plan terapeutyczny ma szczególne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom krwotocznym, w tym krwawieniom śródczaszkowym i krwa­wieniom z przewodu pokarmowego [15]. Przykładowo badania wskazują, iż zmniejszenie przestrzegania planu terapeutycznego przez pacjenta o 10% wpływa na wzrost ryzyka wystąpienia udaru o 10% (badanie obejmowało dabigatran) [26]. Stosowanie się do planu terapeutycznego jest również istotne u osób po zabiegach kardio­wersji i ablacji. Pacjenci stosujący się do zaleceń terapeutycznych znacznie rzadziej mają wykonywane ponowne zabiegi, co pozwala uniknąć dodatko­wych kosztów leczenia.

Stosowanie się do zleconej terapii jest tym bardziej istotne, iż większość pacjentów z migotaniem przedsionków to osoby starsze, u których występują również inne choroby przewlekłe, wy­magające zwykle długotrwałego leczenia. Liczba leków przyjmowanych przez pa­cjentów może wpływać na częstość wy­stępowania błędów lekowych w leczeniu pacjentów z migotaniem przedsionków, wynikających zarówno z pominięcia dawki leku, zażycia nieodpowiedniej dawki [27], jak i wystąpienia interak­cji lekowych, co jest szczególnie częste w przypadku stosowania leków z grupy antagonistów witaminy K, VKA (ang. vitamin K antagonists) [15].

Badania wskazują, iż średni wskaź­nik przerwania leczenia VKA w pierw­szym roku leczenia wynosi ok. 30%, a w ciągu trzech lat od rozpoczęcia terapii – około 50%. Ponadto szacuje się, że około 40-50% pacjentów z AF nie rozpoczyna terapii VKA głównie z obawy przed możliwymi działania­mi niepożądanymi [28, 29]. Wskaźniki stosowania się pacjentów z migotaniem przedsionków do terapii NOAC są nieco wyższe, ale nadal wynoszą zaledwie 70-80% w pierwszych miesiącach terapii [11, 30, 31], a w kolejnych miesiącach zmniejszają się do 50-60% [11, 30, 31, 32, 33, 34, 35].

Duże znaczenie w terapii pacjentów z migotaniem przedsionków ma opieka prowadzona przez farmaceutów, mająca na celu uzyskanie założonych efektów zdrowotnych. Opieka farmaceutyczna powszechna jest głównie w szpitalach, gdzie farmaceuci dbają o optymalizację terapii pacjentów, pełniąc jednocześnie funkcję edukatorów zdrowotnych [36].

Niemniej jednak z uwagi na fakt, iż far­maceuci są trzecią największą grupą pra­cowników medycznych, ich rola w opiece nad pacjentami, również przebywający­mi poza szpitalem, jest bardzo istotna [37]. Współpraca farmaceutów pracują­cych w aptekach otwartych z lekarzami prowadzącymi pacjentów może znacząco wpłynąć na poprawę stanu zdrowia pa­cjentów, głównie przez zwiększenie stop­nia stosowania się pacjentów do planu terapeutycznego.

Poza dużą grupą pacjentów z cho­robami współistniejącymi, opieka farma­ceutyczna może mieć istotne znaczenie wśród osób nieodczuwających objawów choroby, którzy z tego względu mogą nie przywiązywać wagi do zaleceń le­karskich. Szacuje się, że odsetek bez­objawowych pacjentów z migotaniem przedsionków sięga 25%. Rozszerzenie opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków o prowadzoną opiekę far­maceutyczną pozwoliłoby na znaczne odciążenie systemów opieki zdrowotnej.

Liczne badania wskazują, iż opieka far­maceutyczna znacznie poprawia efekty zdrowotne pacjentów, w tym pacjentów z chorobami układu krążenia [38, 39]. Badanie obejmujące opiekę farmaceu­tyczną nad pacjentami z chorobami przewlekłymi wskazuje, iż po roku inter­wencji farmaceutycznych nastąpił wzrost stosowania się do zaleceń o 3-8%, co wpłynęło na zmniejszenie kosztów opieki nad tymi pacjentami o 200-300 USD na pacjenta [40].

Poprawa stopnia stoso­wania się do zaleceń terapeutycznych, regularne pomiary wskaźnika INR (ang. International Normalized Ratio) oraz wzrost świadomości pacjentów dzięki edukacji prowadzonej przez farmaceu­tów będą wpływać na zmniejszenie liczby niepotrzebnych wizyt lekarskich, wyjaz­dów zespołów ratownictwa medycznego, hospitalizacji i rehospitalizacji [37, 39], w tym zwłaszcza w związku z powikła­niami AF.

Podsumowanie

W ostatnich latach, mimo coraz więk­szej liczby osób z chorobami układu krążenia, w tym z migotaniem przed­sionków, wzrost wiedzy na temat metod leczenia tych chorób umożliwia utrzy­manie wielu pacjentów w relatywnie dobrym stanie zdrowia i samopoczuciu. Warunkiem jest jednak ścisłe stosowa­nie się pacjentów do zaleceń terapeu­tycznych.

Pomimo wdrożenia nowej genera­cji leków dla pacjentów z AF, odsetek pacjentów stosujących się do planu terapeutycznego jest bardzo niski. Z tego względu sprawowanie opieki farmaceutycznej nad tą grupą osób wydaje się kluczowe w celu zmniej­szenia ryzyka powikłań wynikających z choroby. Opieka farmaceutyczna jako element całościowej opieki zdrowotnej nad pacjentami z migotaniem przed­sionków może także znacząco wpły­nąć na zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej.

Nieleczone lub nieodpowiednio leczone migotanie przedsionków zna­cząco zwiększa ryzyko udaru, niewy­dolności serca, nierzadko prowadzi do zgonów. Starzenie się społeczeństwa powoduje, iż liczba przypadków migo­tania przedsionków w populacji z roku na rok będzie jeszcze większa, co dodat­kowo będzie obciążać systemy opieki zdrowotnej. Tym bardziej w planach opieki nad pacjentami z AF powinna być podkreślana rola farmaceutów jako osób, które monitorują i optymalizują terapię pacjentów, będąc jednocześnie edukatorami zdrowotnymi. Działania te są niezbędne w celu zapewnienia po­prawy wyników leczenia pacjentów oraz obniżenia globalnych kosztów leczenia migotania przedsionków.

Artykuł został opublikowany na łamach 52. Wydania Farmakoekonomiki Szpitalnej

Autorka:
dr n. o zdr. Urszula Religioni^{1, 2}

1. Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie
2. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH)

 

Źródła:

1. Zulkifly H., Lip G.Y.H., Lane D.A.: Epidemiology of atrial fibrillation. In­ternational Journal of Clinical Practice. 2018. Vol. 72, No. 3, e13070.
2. Ceornodolea A.D., Bal R., Severens J.L.: Epidemiology and Management of Atrial Fibrillation and Stroke: Review of Data from Four European Coun­tries. Stroke Research and Treatment. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5467327/pdf/SRT2017-8593207.pdf. (stan z dn. 01.09.2020 r.).
3. Kornej J., Börschel C.S., Benjamin E.J., Schnabel R.B.: Epidemiology of Atrial Fibrillation in the 21st Century: Novel Methods and New Insights. Circulation Research. 2020. Vol. 127, No. 1, 4-20.
4. Sandhu R.K., Healey J.S.: Screening for undiagnosed atrial fibrillation. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2018. Vol. 16, No. 8, 591-598.
5. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. i wsp.: Wytyczne ESC dotyczące lec­zenia migotania przedsionków w 2016 roku, opracowane we współpracy z EACTS. Kardiologia Polska. 2016. Tom 74, nr 12, 1359-1469.
6. Lip G.Y.H., Collet J.P., Haude M., Hu­ber K.: Management of antithrombotic therapy in AF patients presenting with ACS and/or undergoing PCI: a sum­mary of the Joint Consensus Docu­ment of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Soci­ety of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interven­tions (EAPCI) and European Associa­tion of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia‑Pacific Heart Rhythm So­ciety (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Afri­ca (CASSA). European Heart Journal. 2018. Vol. 39, No. 31, 2847-2850.
7. Balsam P.: Migotanie przedsionków – definicja, patogeneza, etiologia i klasy­fikacja. Choroby Serca i Naczyń. 2019. Tom 16, nr 1, 63-65.
8. Friberg L., Bergfeldt L.: Atrial fibril­lation prevalence revisited. Journal of Internal Medicine. 2013. Vol. 274, No. 5, 461-468.
9. Morillo C.A., Banerjee A., Perel P., Wood D., Jouven X.: Atrial fibrillation: the cur­rent epidemic. Journal of Geriatric Car­diology. 2017. Vol. 14, No. 3, 195-203.
10. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H. et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). EP Europace. 2010. Vol. 12, No. 10, 1360-1420.
11. Borne R.T., O’Donnell C., Turakhia M.P. et al.: Adherence and outcomes to direct oral anticoagulants among patients with atrial fibrillation: findings from the veterans health administra­tion. BMC Cardiovascular Disorders. 2017. Vol. 17, No. 1, 236.
12. Kim M.H., Johnston S.S., Chu B.C. et. al.: Estimation of total incremental health care costs in patients with atrial fibrillation in the United States. Cir­culation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2011. Vol. 4, No. 3, 313-320.
13. Healey J.S., Oldgren J., Ezekowitz M. et al.: Occurrence of death and stroke in patients in 47 countries 1 year after presenting with atrial fibrillation: a co­hort study. Lancet. 2016. Vol. 388, No. 10050, 1161-1169.
14. Katan M., Luft A.: Global Burden of Stroke. Seminars in Neurology. 2018. Vol. 38, No. 2, 208-211.
15. Karaś-Głodek M., Styczeń A., Wysokiński A., Zapolski T.: Migotanie przedsionków – najczęstsza arytmia w starszym wieku. Odrębności lecze­nia antykoagulacyjnego. Gerontologia Polska. 2018. Tom 26, 201-208.
16. Marini C., De Santis F., Sacco S. et al.: Contribution of atrial fibrillation to in­cidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke. 2005. Vol. 36, No. 6, 1115-1119.
17. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al.: Heart disease and stroke statis­tics – 2014 update: A report from the American Heart Association. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5408159/ (stan z dn. 27.08.2020 r.).
18. Gumprecht J., Domek M., Proietti M. et. al.: Compliance of Atrial Fibrillation Treatment with the Atrial Fibrillation Better Care (ABC) Pathway Improves the Clinical Outcomes in the Middle East Population: A Report from the Gulf Survey of Atrial Fibrillation Events (SAFE) Registry. Journal of Clinical Medicine. 2020. Vol. 9, No. 5, 1286.
19. Rich M.W.: Epidemiology of atrial fibrillation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 2009. Vol. 25, No. 1, 3-8.
20. Tripathi B., Atti V., Kumar V. et al.: Outcomes and Resource Utilization Associated With Readmissions After Atrial Fibrillation Hospitalizations. https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/JAHA.119.013026 (stan z dn. 27.08.2020 r.).
21. Lassi Z.S., Cometto G., Huicho L., Bhu­tta Z.A.: Quality of care provided by

mid-level health workers: systematic review and meta-analysis. Bulletin of The World Health Organization. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3853954/pdf/BLT.13.118786.pdf (stan z dn. 27.08.2020 r.).

22. Neumann T., Vogt J., Schumacher B., et. al.: Circumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique results from a prospective 3-center study. Journal of American College of Cardiol­ogy. 2008. Vol. 52, No. 4, 273-278.
23. Szumowski Ł., Gierczyński J., Gałąz­ka-Sobotka M.: Ablacje w leczeniu arytmii serca. Aspekty kliniczne, eko­nomiczne i systemowe z elementami modelowych rozwiązań w zakresie koordynacji opieki nad pacjentem w Polsce. https://www.researchgate.net/publication/317445817_Ablation_in_the_treatment_of_arrhythmias_-_clin­ical_economic_and_systemic_aspects Ablacje_w_leczeniu_arytmii_serca_-_aspekty_kliniczne_ekonomiczne_i_sys­temowe (stan z dn. 27.08.2020 r.).
24. Kim D., Yang P.S., Jang E. et al.: In­creasing trends in hospital care bur­den of atrial fibrillation in Korea, 2006 through 2015. https://heart.bmj.com/content/heartjnl/104/24/2010.full.pdf (stan z dn. 27.08.2020 r.).
25. O’Reilly D.J., Hopkins R.B., Healey J.S. et al.: The burden of atrial fibrillation on the hospital sector in Canada. The Canadian Journal of Cardiology. 2013. Vol. 29, No. 2, 229-235.
26. Rozen G., Hosseini S.M., Kaadan M.I. et al.: Emergency Department Visits for Atrial Fibrillation in the United States: Trends in Admission Rates and Economic Burden From 2007 to 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6201465/pdf/JAH3-7-e009024.pdf (stan z dn. 27.08.2020 r.).
27. Shore S., Carey E.P., Turakhia M.P., Jackevicius C.A., Cunningham F., Pilote L. et al.: Adherence to dabiga­tran therapy and longitudinal patient outcomes: insights from the veterans health administration. American Heart Journal. 2014. Vol. 167, No. 6, 810-817.
28. Manzoor B.S., Lee T.A., Sharp L.K., Wal­ton S.M., Galanter W.L., Nutescu E.A.: Real-World Adherence and Persistence with Direct Oral Anticoagulants in Adults with Atrial Fibrillation. Pharmacotherapy. 2017. Vol. 37, No. 10, 1221-1230.
29. De Breucker S., Herzog G., Pepersack T.: Could geriatric characteristics explain the under-prescription of anticoagula­tion therapy for older patients admitted with atrial fibrillation? A retrospective observational study. Drugs and Aging. 2010. Vol. 27, No. 10, 807-813.
30. Garkina S.V., Vavilova T.V., Lebedev D.S., Mikhaylov E.N.: Compliance and adherence to oral anticoagulation therapy in elderly patients with atrial fibrillation in the era of direct oral an­ticoagulants. Journal of Geriatric Car­diology. 2016. Vol. 13, No. 9, 807-810.
31. Brown J.D., Shewale A.R., Talbert J.C.: Adherence to Rivaroxaban, Dabigatran, and Apixaban for Stroke Prevention for Newly Diagnosed and Treatment-Na­ive Atrial Fibrillation Patients: An Up­date Using 2013-2014 Data. Journal of Managed Care and Specialty Pharmacy. 2017. Vol. 23, No. 9, 958-967.
32. Brown J.D., Shewale A.R, Talbert J.C.: Adherence to Rivaroxaban, Dabigatran, and Apixaban for Stroke Prevention in Incident, Treatment-Naïve Nonvalvular Atrial Fibrillation. Journal of Managed Care and Specialty Pharmacy. 2016. Vol. 22, No. 11, 1319-1329.
33. Gupta V., Kogut S.J., Thompson S.: Evaluation of differences in percent­age of international normalized ratios in range between pharmacist-led and physician-led anticoagulation manage­ment services. Journal of Pharmacy Practice. 2015. Vol. 28, No. 3, 249-255.
34. Rudd K.M., Dier J.G.: Comparison of two different models of anti-coagula­tion management services with usual medical care. Pharmacotherapy. 2010. Vol. 30, No. 4, 330-338.
35. Ten Cate H.: New oral anticoagu­lants: discussion on monitoring and adherence should start now! https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3716685/pdf/1477-9560-11-8.pdf (stan z dn. 26.08.2020 r.).
36. Rodriguez R.A., Carrier M., Wells P.S.: Non-adherence to new oral anticoag­ulants: A reason for concern during long-term anticoagulation? Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013. Vol. 11, No. 2, 390-394.
37. Dunn S.P., Birtcher K.K., Beavers C.J. et al.: The role of the clinical pharmacist in the care of patients with cardiovas­cular disease. Journal of the American College of Cardiology. 2015. Vol. 66, No. 19, 2129-2139.
38. Mossialos E., Courtin E., Naci H. et al.: From “retailers” to health care pro­viders: Transforming the role of com­munity pharmacists in chronic disease management. Health Policy. 2015. Vol. 119, No. 5, 628-639.
39. Altowaijri A., Phillips C.J., Fitzsimmons D.: A systematic review of the clinical and economic effectiveness of clinical pharmacist intervention in secondary prevention of cardiovascular disease. Journal of Managed Care Pharmacy. 2013. Vol. 19, No. 5, 408-416.
40. Świeczkowski D., Mogielnicki M., Merks P., Gruchala M., Jaguszewski M.: Phar­maceutical services as a tool to improve outcomes in patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardi­ology. 2016. Vol. 222, 238-241.
41. Pringle J.L., Boyer A., Conklin M.H., McCullough J.W., Aldridge A.: The Pennsylvania Project: pharmacist in­tervention improved medication ad­herence and reduced health care costs. Health Affairs (Project Hope). 2014. Vol. 33, No. 8, 1444-1452.