Depresja jest obecnie jednym z najistotniejszych problemów zdrowotnych zarówno w Polsce, jak i na świecie. Z roku na rok obserwuje się coraz większą liczbę osób diagnozowanych, a szczególnie istotny wzrost występuje w grupie wiekowej osób do 18 r.ż. Depresja może występować samoistnie, ale może również być schorzeniem współistniejącym w przebiegu każdej innej choroby o podłożu psychicznym czy somatycznym. Z uwagi na stale rosnącą liczbę diagnozowanych przypadków istotne staje się również prawidłowe bilansowanie wydatków systemu opieki zdrowotnej zarówno w ujęciu świadczeń, jak i refundacji farmakoterapii.
Depresja należy do najczęściej występujących (niezależnie od wieku [1]) zaburzeń psychicznych [2]. Jak wskazują dane epidemiologiczne, w ciągu ostatnich kilku lat nastąpił znaczny wzrost zachorowań na tę chorobę, która obecnie dotyka ok. 3% populacji na świecie (w Europie 4-9%) [3].
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wskazuje, że w 2002 r. depresja była czwartą najczęstszą przyczyną niepełnosprawności. Do 2030 r. choroba ta może zajmować w tej klasyfikacji dla krajów rozwiniętych drugie miejsce, a dla krajów słabo rozwiniętych – trzecie [4].
Zgodnie z danymi z IHME (ang. Institute for Health Metrics and Evaluation), w 2017 r. w Polsce z depresją zmagało się około 1 mln chorych [5]. Opublikowane dane pochodzące z badań klinicznych [6] wskazują, iż tylko 20% osób chorych na depresję korzysta z opieki medycznej. Ponadto jedynie w przypadku 30-50% pacjentów prawidłowo diagnozuje się stan chorobowy [7].
Trudności diagnostyczne prawdopodobnie są związane z podobieństwem objawów depresji, a także zaburzeń negatywnych do objawów obserwowanych w przebiegu schizofrenii. Inne dane wskazują na fakt, iż ok. 30-40% pacjentów nie reaguje lub reaguje w niewystarczającym stopniu na leczenie z wykorzystaniem preparatów przeciwdepresyjnych [8].
Cechą charakterystyczną depresji jest możliwość występowania nawrotów choroby (epizodów). Wyniki badań wskazują, że u osób, które przeszły jeden epizod depresji, zaburzenia nawracają u 50% pacjentów, natomiast w przypadku osób po przebytej większej liczbie epizodów prawdopodobieństwo nawrotu dotyczy 80-90% pacjentów [7].
Stanowi to jedną z najistotniejszych wskazówek w ujęciu farmakoekonomicznym, dzięki której możemy przewidywać określony poziom wydatków na leczenie osób borykających się z problemem depresji [5].
Eksperci kliniczni zgodnie twierdzą, że najważniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia depresji jest farmakoterapia [8], dlatego tak ważne wydaje się być testowanie nowych produktów w leczeniu zarówno epizodów depresji, jak i w ujęciu schorzenia współwystępującego w przebiegu innych chorób przewlekłych o podłożu psychicznym i somatycznym.
Farmakoterapia depresji
Koniec lat 50. XX wieku stanowił moment przełomowy, mający wpływ na zwiększenie możliwości leczenia pacjentów chorych na depresję, ponieważ zostały wtedy wprowadzone leki przeciwdepresyjne, które stały się główną metodą leczenia zastępującą elektrowstrząsy [3].
Ich uznanie i powszechne stosowanie wynikało (i nadal wynika) z istotnego, pozytywnego wpływu na rokowanie u pacjenta i skrócenie czasu trwania choroby, a także zwiększenie komfortu pacjenta, który może być leczony ambulatoryjnie.
Szeroki wybór preparatów stwarza możliwość wyboru farmakoterapii adekwatnej m.in. do wieku oraz płci osoby chorej, a także wykluczenia potencjalnych interakcji związanych ze stosowaniem innych leków. Niepodważalny jest fakt, że czynny udział pacjenta w procesie leczenia jest jednym z najistotniejszych warunków poprawiających rokowanie terapii [9].
Lekarz ma obowiązek dokładnego poinformowania pacjenta o czasie trwania terapii i jej złożoności. Specjalista musi się także upewnić, że chory jest świadomy konsekwencji przerwania terapii lub nadużywania zaordynowanych leków, a także tego, jakie niepożądane objawy mogą pojawić się w trakcie leczenia [10].
Skuteczne leczenie farmakologiczne choroby opiera się na kilku etapach, z których podstawowym jest zatrzymanie ostrej fazy choroby. W kolejnych cyklach kontynuuje się leczenie w celu prewencji przed ponownym zaostrzeniem choroby, aż do profilaktycznego przyjmowania leków dla podtrzymania remisji depresji.
Ostatni etap leczenia trwa najdłużej. Dawka leku oraz czas trwania kuracji są indywidualne i zróżnicowane w zależności od nasilenia objawów oraz cech osobniczych pacjenta. Jeżeli dobrana farmakoterapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów, po 3-4 tygodniach należy rozważyć zwiększenie dawki leku lub podanie innego preparatu [11].
W sytuacji, w której pacjent, mimo zastosowania dwóch lub więcej kuracji, nie odczuwa poprawy, należy rozważyć możliwość wystąpienia tzw. depresji lekoopornej.
W pierwszej kolejności należy jednak wykluczyć jej rzekome podłoże, wynikające ze współistniejących zaburzeń somatycznych lub nieprawidłowości, które mogą być następstwem niepożądanych działań stosowanej terapii.
Na wystąpienie depresji lekoopornej zdecydowanie bardziej są narażeni pacjenci w wieku podeszłym, zwłaszcza jeśli zmagają się równocześnie z innymi schorzeniami. Skuteczne leczenie tego typu zaburzeń opiera się na zastosowaniu równolegle obecnego i nowego leku lub zmianie preparatu na taki o szerszym spektrum lub innym mechanizmie działania [12].
Mechanizm działania leków przeciwdepresyjnych jest zróżnicowany i opiera się na ograniczeniu degradacji neuroprzekaźników oraz zmniejszeniu zwrotnego wychwytu monoamin, co skutkuje wzrostem powinowactwa receptorowego i poprawą stanu zdrowia pacjenta.
Antydepresanty stosuje się również w leczeniu innych zaburzeń, takich jak natręctwa, bulimia, anoreksja czy ból związany z chorobą nowotworową [13].
Najczęściej stosowana farmakoterapia depresji w Polsce
Jak wskazują dane przedstawione przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), w latach 2013-2018 najczęściej stosowanymi substancjami aktywnymi wśród leków przeciwdepresyjnych były: sertralina, trazodon, wenlafaksyna, mianseryna, fluoksetyna i paroksetyna [5].
Co ciekawe, liczba pacjentów realizujących receptę na sertralinę stanowiła około 30% wszystkich zrealizowanych recept na leki przeciwdepresyjne w 2018 r. (Tabela 1).
Zdecydowanie na uwagę zasługuje niepokojąca tendencja wzrostu zachorowań na depresję wśród osób do 18 r.ż., co również widać w zakresie realizacji recept.
W tej grupie wiekowej inaczej kształtuje się natomiast „popularność” preparatów – sertralina, podobnie jak w przypadku populacji ogólnej, również zajmuje pierwsze miejsce, natomiast na kolejnych miejscach są: fluoksetyna, klomipramina, fluwoksamina, trazodon i mianseryna [5].
Przedstawione powyżej dane przekładają się bezpośrednio na wartości refundacji, która dla wszystkich refundowanych preparatów w 2018 r. kształtowała się na poziomie 134,73 mln PLN (Tabela 1). Z kolei wysokość dopłat ze strony pacjenta w analogicznym roku wynosiła łącznie dla wszystkich preparatów 104,61 mln PLN (Tabela 1).
Przeprowadzone w 2019 r. w Katedrze i Zakładzie Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej badania ankietowe dotyczące rynku leków przeciwdepresyjnych oraz suplementów diety regulujących nastrój w opinii farmaceutów [14] wskazują natomiast, iż do najpopularniejszych leków regulujących nastrój można zaliczyć wenlafaksynę, fluoksetynę, citalopram, amitryptylinę czy sertralinę (Rycina 1).
Co ciekawe, wynik dotyczący sertraliny w tym przypadku znacznie różni się od rzeczywistych danych rynkowych, a z kolei trazodon czy mianseryna w tym badaniu ani razu nie pojawiły się w odpowiedziach udzielanych przez respondentów. Prawdopodobnie różnica w wynikach może być następstwem lokalnej charakterystyki rynku (badanie zostało przeprowadzone w Poznaniu) [14].
Farmakoekonomiczny aspekt leczenia depresji
Depresja stanowi jedną z najistotniejszych przyczyn obniżenia jakości życia QALY (ang. Quality Adjusted Life Years) i w sposób bezpośredni wpływa na parametr DALY (ang. Disability Adjusted Life Years).
Liczne prace naukowe wskazują [15, 16], iż tzw. parametr YLD (ang. Years Lost due to Disability), który jest jedną ze składowych oceny DALY, może wynosić nawet 76,4 mln lat utraconych przez osoby chore, a to stanowi około 10,3% całkowitego obciążenia chorobami w ujęciu globalnym.
Dane zamieszczone w raporcie NFZ dotyczącym leczenia depresji w Polsce [5] wskazują jednoznacznie, iż w 2018 r. udzielono świadczeń związanych z depresją jako rozpoznaniem głównym lub współistniejącym ponad 630 tys. pacjentów, którzy zdecydowanie najczęściej korzystali ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i poradni psychiatrycznych.
Wartość refundacji tych świadczeń w 2018 r. wyniosła około 250 mln PLN (nie uwzględnia ona przedstawionej w Tabeli 1. łącznej kwoty refundacji leków). Co ciekawe, NFZ wskazuje również, iż w 2018 r. liczba zachorowań z powodu depresji ciężkiej wynosiła około 300 tys., a średni czas zwolnienia wynosił 19 dni.
Jak wskazuje Luppa M. i wsp. [17], koszt leczenia farmakologicznego zazwyczaj stanowi do około 30% kosztów bezpośrednich i wydaje się, że ta proporcja w warunkach polskich jest zachowana (134,73 mln PLN koszty farmakoterapii/384,73 mln PLN łączne koszty farmakoterapii i udzielanych świadczeń w systemie opieki zdrowotnej).
Podsumowanie
Nie ulega wątpliwości, iż problem leczenia depresji w najbliższych latach będzie tylko narastał i w sposób bezpośredni będzie przekładał się na zdrowie populacji oraz budżet płatnika publicznego.
Dodatkowo lata 2020 oraz 2021 mogą okazać się rekordowe pod względem ogólnej liczby chorych, co ściśle będzie korelowało z pandemią COVID-19 i jej wpływem na ograniczenia w funkcjonowaniu zarówno gospodarczym, jak i społecznym, a to z kolei w sposób bezpośredni przełoży się na ograniczenia w dostępie do lekarzy specjalistów oraz najskuteczniejszych form leczenia, co może powodować obniżenie wskaźników zdrowia populacji.
Autorzy:
dr n. farm. Piotr Ratajczak,
dr n. farm. Tomasz Zaprutko,
dr n. farm. Dorota Kopciuch,
dr n. farm. Anna Paczkowska,
dr hab. Krzysztof Kus
Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej – Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,
ul. Dąbrowskiego 79, 60-529 Poznań