Następstwa pozamedycznego stosowania leków OTC

Dostęp do farmakoterapii jest podstawowym prawem każdego pacjenta [1]. Jednak leki cechujące się niebezpieczeństwem pozamedycznego stosowania powinny pozostawać pod kontrolą ograniczającą ich nabycie, a w efekcie występowanie ubocznych skutków ich nadużywania będzie zmniejszone [1, 2]. Pomimo publikacji naukowych na temat działań niepożądanych związanych z niewłaściwym stosowaniem leków zawierających w swoim składzie dekstrometorfan, pseudoefedrynę, kodeinę i benzydaminę [1, 3, 4, 5, 6] możliwość ich nabycia jest łatwa [7, 8]. Wpływa to na rosnącą liczbę osób odurzających się tymi substancjami i w konsekwencji odpowiada za istotne obciążenie społeczne i ekonomiczne wynikające z problemu obserwowanego przede wszystkim wśród młodzieży szkolnej i młodych dorosłych [2, 9].

Popularność wymienionych leków jest w głównej mierze wynikiem możliwości ich zakupu w aptece bez konieczności okazania recepty lekarskiej, niskiej ceny za opakowanie leku, sprzedaży internetowej również z zagranicznych witryn oraz społecznego przekonania o większym bezpieczeństwie stosowania leków dopuszczonych do obrotu w aptekach w porównaniu z substancjami pochodzącymi z nielegalnych źródeł [9, 10].

Jednak profil farmakologiczny oraz następstwa zdrowotne nadużywania analizowanych substancji determinują potrzebę zmian legislacyjnych, regulujących dostępność do leków często wykorzystywanych w celach odurzania [3, 9, 11].

Dekstrometorfan będący syntetyczną pochodną morfiny w dawkach terapeutycznych jest stosowany jako lek przeciwkaszlowy. W efekcie blokowania receptorów NMDA (receptor N-metylo-D-asparaginowy), w dawkach istotnie przekraczających lecznicze, dekstrometorfan wykazuje działanie zbliżone do ketaminy, fencyklidyny i dietyloamidu kwasu lizergowego (LSD).

Za działanie psychoaktywne odpowiada zarówno dekstrometorfan, jak i jego główny metabolit dekstorfan, który charakteryzuje się wyższym powinowactwem do receptorów glutaminergicznych niż związek macierzysty [3, 9, 10, 12, 13].

Oprócz działania halucynogennego i wywoływania zaburzeń psychicznych, nadużycie dekstrometorfanu może skutkować wystąpieniem tachykardii, zaburzeń snu i koncentracji uwagi. Pomimo że efekty uboczne pozamedycznego stosowania dekstrometorfanu są krótkotrwałe (od kilku do kilkunastu godzin), znane są przypadki poważnych zatruć.

Potwierdza to raport przygotowany przez ekspertów Food and Drug Administration (FDA), w którym w 2005 r. odnotowano 5 zgonów będących następstwem odurzania się dekstrometorfanem [9, 10, 12].

Pseudoefedryna, podobnie jak dekstrometorfan, stosowana w celach i dawkach terapeutycznych jest uznawana za lek bezpieczny do samodzielnego stosowania, który odpowiada za efekt obkurczenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [3, 9].

Ponadto jej mechanizm działania jest związany z pobudzeniem receptorów  adrenergicznych, co prowadzi do uwolnienia zgromadzonej w neuronach noradrenaliny i w konsekwencji do stymulacji centralnego systemu nerwowego [14].

Mimo dostępności pseudoefedryny w szeregu leków OTC i teoretycznego bezpieczeństwa stosowania, substancja ta już w dawkach terapeutycznych może wywoływać, szczególnie u dzieci, efekty uboczne w postaci zawrotów głowy, bezsenności oraz nadmiernego pobudzenia.

Przedawkowanie pseudoefedryny może skutkować wystąpieniem poważnych zaburzeń kardiologicznych, jak arytmie czy zawał mięśnia sercowego oraz efektów ubocznych związanych z drgawkami, halucynacjami i psychozami [3, 5, 14, 15].

Innym, aktualnie coraz częściej obserwowanym, zagrożeniem związanym z powszechnym dostępem do pseudoefedryny jest możliwość otrzymywania z niej mefedronu wywołującego efekty podobne do obserwowanych po amfetaminie.

Przewlekłe stosowanie mefedronu może również skutkować nieodwracalnym uszkodzeniem jąder podstawnych mózgu, a w efekcie parkinsonizmem niewrażliwym na działanie lewodopy [9, 16, 17].

Kodeina będąca metylową pochodną morfiny jest opioidem o działaniu przeciwkaszlowym i przeciwbólowym 10-krotnie słabszym w porównaniu ze związkiem macierzystym [2]. Cechuje się relatywnie krótkim czasem rozwoju tolerancji [2, 18] oraz niebezpieczeństwem wystąpienia licznych efektów ubocznych.

Do najpoważniejszych działań niepożądanych związanych z pozamedycznym zastosowaniem leków zawierających w swoim składzie kodeinę należą zaburzenia widzenia, depresja oddechowa, śpiączka, jak również ryzyko zgonu osoby odurzającej się kodeiną [2, 19].

Mimo że benzydamina jest substancją często marginalizowaną w kontekście pozamedycznego stosowania, to lek ten cechuje się możliwością wywołania poważnych następstw zdrowotnych związanych z jej nadużywaniem [6, 20].

W dawkach terapeutycznych wykazuje właściwości przeciwzapalne, miejscowo znieczulające i antyseptyczne [9, 11]. Jednak podobnie jak w przypadku wcześniej przedstawionych leków, w istotnie zwiększonych dawkach chlorowodorek benzydaminy odpowiada za występowanie ekscytacji wraz z euforią, omamów wzrokowych, osłabienia mięśni, a także warunkuje możliwość trwałego uszkodzenia nerwu wzrokowego [6, 11, 20].

Łatwość zakupu leków, ich niska cena oraz powszechny dostęp do Internetu będącego niekontrolowaną platformą wymiany doświadczeń związanych z pozamedycznym stosowaniem leków o możliwym działaniu odurzającym sprawiają, że problem nadużywania leków OTC każdego roku dotyczy coraz większej liczby osób [2, 6, 8, 9, 20].

Polska nie stanowi w tym względzie wyjątku stąd nowelizacja ustawy z dnia 24 kwietnia 2015 r. o przeciwdziałaniu narkomanii, której jednym z celów było wprowadzenie rozwiązań prowadzących do zwiększenia kontroli nad substancjami o możliwym działaniu psychoaktywnym [21].

Najważniejsze zmiany dotyczą ograniczenia sprzedaży leków o kategorii dostępności OTC zawierających w swoim składzie substancje o działaniu psychoaktywnym wyłącznie do aptek i punktów aptecznych.

Ustawodawca zobowiązał farmaceutów i techników farmaceutycznych do odmowy wydania leku osobie poniżej 18 r. ż. oraz w przypadku podejrzenia pozamedycznego wykorzystania leku. Ponadto, personel apteki został zobowiązany do poinformowania o właściwościach leku, możliwych zagrożeniach i działaniach niepożądanych związanych z jego stosowaniem [22].

W przypadku wątpliwości co do wieku pacjenta, któremu wydawany jest podlegający obostrzeniom produkt leczniczy, osoba wydająca lek zostaje uprawniona do żądania okazania dokumentu potwierdzającego wiek osoby nabywającej lek.

W sytuacji kiedy ocenia się, że zjawisko nadużywania leków dostępnych bez recepty było do tej pory w wielu krajach bagatelizowane [11], zmiany prawne wprowadzone w Polsce wskazują właściwy kierunek działań mających na celu ograniczenie następstw zdrowotnych i ekonomicznych odurzania się lekami OTC.

Pomimo tego, pozornie restrykcyjne zapisy ustawy wydają się mieć kilka niedopracowanych punktów umożliwiających dalszy wzrost odsetka osób stosujących leki w celach pozamedycznych.

Podstawowym problemem znowelizowanego prawa może być brak uwzględnienia w przepisach benzydaminy, która nie podlega obostrzeniom przypisanym dekstrometorfanowi, kodeinie i pseudoefedrynie.

Jest to zaskakujące, ponieważ doniesienia naukowe wskazują, że pozamedyczne wykorzystywanie benzydaminy opisywane było przede wszystkim w Polsce, Rumunii i Brazylii, gdzie lek ten jest jednym z najpopularniejszych środków wykorzystywanych celem odurzania [6, 9, 20, 23].

Ponadto objawy uboczne związane z nadużywaniem leków zawierających w swoim składzie chlorowodorek benzydaminy mogą skutkować koniecznością hospitalizacji6, w efekcie prowadząc do wzrostu bezpośrednich i pośrednich kosztów generowanych zarówno przez osobę hospitalizowaną, jak i jej opiekunów.

O skali obciążenia ekonomicznego związanego z pozamedycznym stosowaniem leków OTC świadczą również dane dotyczące szpitalnego pobytu na oddziałach toksykologicznych w następstwie zatrucia dekstrometorfanem [10, 24].

W Pomorskim Centrum Toksykologii w latach 2011–2013 liczba osób leczonych z powodu nadużycia dekstrometorfanu stanowiła 3,5% pacjentów ośrodka, co odpowiadało za trzykrotny wzrost w porównaniu do statystyk za lata 2009–2010 [24].

Hospitalizacje związane z nadużyciem leków to zazwyczaj kilkudniowe pobyty szpitalne, jednak znane są również przypadki długotrwałych hospitalizacji, co potwierdza przykład pacjenta leczonego szpitalnie przez 21 dni w wyniku pozamedycznego wykorzystania dekstrometorfanu [13].

Sposobem na efektywne zapobieganie rosnącej liczby osób odurzających się wybranymi lekami OTC, jak i na ograniczenie kosztów będących następstwem występujących efektów ubocznych oraz ich leczenia, jest zmiana statusu leków z dostępnych bez recepty na wydawane tylko na podstawie recepty lekarskiej. Na taki ruch zdecydowali się szwedzcy decydenci po tym, jak w 1986 r. odnotowano dwa zgony wśród nastolatków, którzy odurzali się dekstrometorfanem [12, 25].

Brak podobnej decyzji ze strony FDA i zignorowanie potencjalnej skali problemu doprowadził w USA w latach 2000-2003 do wzrostu o 300% liczby osób (w wieku 13–19 lat) odurzających się dekstrometorfanem, co skutkowało nie tylko istotnymi następstwami zdrowotnymi, ale także ekonomicznymi [2, 4].

Podsumowanie

W efekcie uniemożliwi to pozyskanie kolejnych opakowań tego samego leku w często pobliskich aptekach. Ze względu na możliwość nabycia analizowanych leków w aptekach, wśród osób zainteresowanych odurzaniem się lekami OTC panuje przekonanie o bezpieczeństwie ich stosowania nawet w dużych dawkach [11]. Jak mylne jest to przeświadczenie wskazuje profil farmakologiczny leków zawierających w swoim składzie dekstrometorfan, pseudoefedrynę, kodeinę i benzydaminę.

Ponadto, obserwowane bardzo szybkie tempo wzrostu liczby osób odurzających się lekami oraz będące konsekwencją tego zjawiska rosnące koszty bezpośrednie i pośrednie sprawiają, że dalsze zmiany legislacyjne usprawniające wprowadzoną w Polsce w 2015 r. nowelizację ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii mogą skutecznie ograniczyć odurzanie się lekami OTC i w efekcie zredukować obciążenie ekonomiczne towarzyszące pozamedycznemu stosowaniu leków.

Artykuł został opublikowany pierwotnie na łamach 35 wydania „Farmakoekonomiki Szpitalnej”

Autorzy:
dr farm. Tomasz Zaprutko,
prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska
Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Źródła:

• • • 1. 1. 1. 1. 1. 1. Vogler S., Kilpatrick K., Babar Z., Analysis of Medicine Prices in New Zealand and 16 European Countries, „Value Health” 2015; 18: 484–492.
                     2. Van Hout M.C., Nod and wave: An Internet study of the codeine intoxication phenomenon, International Journal of Drug Policy 2015; 26: 67–77.
                     3. Roberge R.J., Hirani K.H., Rowland P.L. i in., Dextrometorphan – and pseudoephedrine- induced agitated psychosis and ataxia: case report, J. Emerg. Med. 1999; 17(2): 285–288.
                     4. Reissig C.J., Carter L.P., Johnson, M.W. i in., High doses of dextrometorphan, an NMDA antagonist, produce effects similar to classic hallucinogens, „Psychopharmacology” 2012; 223(1): 1–15.
                     5. Alevizos, B., Dependence and chronic psychosis with D-nor-pseudoefedrine, „European Psychiatry” 2003; 18: 423–425.
                     6. Anand J.S., Lukasik-Glębocka M., Korolkiewicz R.P., Letter to the Editor: Recreational abuse with benzydamine hydrochloride (tantum rosa), „Clinical Toxicology” 2007; 45(2): 198–199.
                     7. Casati A., Sedefov R., Pfeiffer-Gerschel T., Misuse of Medicines in the European Union: A Systematic Review of the Literature, „European Addiction Research” 2012; 18 (5): 228–245.
                     8. Ford J.A., Misuse of Over-the-Counter Cough or Cold Medications among Adolescents: Prevalence and Correlates in a National Sample, „Journal of Adolescent Health” 2009; 44(5): 505–507.
                     9. Piątek A., Koziarska-Rościszewska M., Zawilska J.B., Recreational use of over-the-counter drugs: the doping of the brain, „Alcoholism and Drug Addiction” 2015; 28(1): 65–77.
                     10. Banken J. A., Foster H., Dextrometorphan – An Emerging Drug of Abuse, „Annals of the New York Academy of Sciences” 2008; 1139: 402–411.
                     11. Potocka-Banaś B., Majdanik S., Korwin-Piotrowska K., i in., Overdosing of popular medicines available without a prescription, a new trend among teenagers, „Annales Academiae Medicae Stetinensis. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie” 2013; 59(1): 114–119.
                     12. Romanelli F., Smith K. M., Dextrometorphan abuse: Clinical effects and management, „Pharmacy Today” 2009; 15(3): 48–55.
                     13. Mutschler J., Koopman A., Grosshans M., i in., Dextrometorphan Withdrawal and Dependence Syndrome, „Deutsches Ärzteblatt International” 2010; 107(30): 537–540.
                     14. Pentel P., Toxicity of over-the-counter stimulants, JAMA 1984; 252(14): 1898– 1903.
                     15. Clark R. F., Curry S. C., Pseudoephedrine dangers (letter), „Pediatrics” 1990; 85:389–390.
                     16. Myślicka D., Żuk M., Dziurkowski M., Uzależnienie od efedronu – opis przypadku, „Psychiatria Polska” 2011; 45(1): 79–85.
                     17. Sikk K., Haldre S., Aquilonius S. M., i in., Manganese-Induced Parkinsonism due to Ephedrone Abuse, „Parkinson’s Disease” 2011; Article ID 865319.
                     18. Dobbin M., Tobin C., Over-the-counter ibuprofen/codeine analgesics: Misuse and harm, VIC: Drugs Policy and Services Branch Department of Human Services; 2008.
                     19. Ingelman-Sundberg M., Sim S.C., Gomez A., Influence of cytochrome P450 polymorphism on drug therapies: Pharmacogenetic, pharmacoepigenetic and clinical aspects, „Pharmacology and Therapeutic” 2007; 116: 496–526.
                     20. Opaleye E.S., Noto A.R., van der Meer Sanchez Z., i in., Recreational use of benzydamine as a hallucinogen among street youth in Brazil, „Revista Brasileira de Psiquiatria” 2009; 31(3): 208–213.
                     21. Biuletyn informacyjny, Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie, 2015; 3(48): 56–60.
                     22. Ustawa z dnia 24 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz niektórych innych ustaw, dostępny w Internecie: http://dziennikustaw.gov.pl
                     23. Psychonaut Web Mapping ResearchGroup, Psychonaut Web Mapping Project: Final Report, London UK: Insitute of Psychiatry, King’s College London; 2010.
                     24. Zając M., Schetz D., Anand J., Age and gender trends of inpatient recreational acute dextromethorphan intoxication hospitalized in Pomeranian Center of Toxicology between 2009–2011, „Przegląd Lekarski” 2014; 71(9): 488–490. 25. Rammer L., Holmgren P., Sandler H., Fatal intoxication by dextrometorphan: a report on two cases, „Forensic Science International” 1988; 37(4): 233–236.