Wraz z rozwojem przemysłu farmaceutycznego i możliwości dróg podania leku oraz zwiększania jego biodostępności po podaniu pozanaczyniowym wzrasta liczba możliwych działań niepożądanych. Polekowe zmiany w obrębie narządu wzroku są opisane w dostępnej literaturze naukowej w sposób niewyczerpujący. Warto pamiętać, że każdy lek stosowany ogólnoustrojowo lub miejscowo może wywołać zmiany w całym organizmie, również w obrębie oka i nerwu wzrokowego. Obecne doniesienia naukowe wskazują na zwiększenie jatrogennych uszkodzeń gałki ocznej. Są to skutki odległe, które wynikają z długotrwałej farmakoterapii. Jaskra jest drugą po zaćmie chorobą na świecie, która powoduje zmiany w obrębie pola widzenia oraz ślepotę. W niniejszym artykule przeanalizowano wpływ niektórych leków dostępnych na rynku aptecznym bez recepty oraz z przepisu lekarza, które mogą powodować wzrost ciśnienia śródgałkowego. Rolą personelu medycznego jest zapewnienie odpowiedniej profilaktyki i udostępnienie diagnostyki chorób ocznych, szczególnie u seniorów, którzy jako grupa ryzyka narażeni są na rozwój jaskry ze względu na polipragmazję i samolecznictwo.
Jaskra i zaćma – dwie najczęstsze przyczyny ślepoty na świecie. Bezobjawowy początkowy przebieg jaskry czyni ją podstępnym schorzeniem, które według statystyk dotyka około 1 mln Polaków, a u połowy z nich jest nierozpoznane lub wykryte zbyt późno, przez co rozległe zmiany w obrębie widzenia skutkują obniżeniem komfortu życia i pracy [1, 2, 3].
Jaskra to zespół chorób, które przyczyniają się do ubytków w polu widzenia. Głównym czynnikiem rozwoju neuropatii jaskrowej jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, czyli ciśnienie, jakie ciecz wodnista oka wywiera na twardówkę i rogówkę, zapewniając funkcjonowanie narządu wzroku.
Stąd tak ważne jest unikanie przewlekłego stosowania leków (szczególnie w grupach obciążonych ryzykiem zachorowania lub już cierpiących na to schorzenie), które mogą podwyższać ciśnienie śródgałkowe [2, 3].
Dawniej uważana za chorobę wyłącznie okulistyczną, dziś jest traktowana przez badaczy jako wynik zmian ogólnoustrojowych. Polskie Towarzystwo Profilaktyki Jaskry zwraca uwagę na zwiększone ryzyko choroby u osób (szczególnie po 35. r.ż.) z zaburzeniami ciśnienia tętniczego, podwyższonym poziomem cholesterolu, chorych na cukrzycę i wreszcie tych, u których w wywiadzie rodzinnym pojawia się jaskra.
Osoby z wyżej wymienionymi chorobami współistniejącymi oraz obciążeniami rodzinnymi powinny regularnie wykonywać profilaktyczne badania okulistyczne w kierunku jaskry oraz zwracać szczególną uwagę na leki, które przyjmują [4, 5, 6].
Ciśnienie wewnątrzgałkowe – terapia pod lupą
Liczne leki mogą zmieniać i modulować przebieg jaskry, stąd tak istotne jest monitorowanie substancji leczniczych, które przyjmuje pacjent. Istnieją grupy leków, które są przeciwwskazane w jaskrze. Wiele leków dostępnych bez recepty nie może znaleźć się w samolecznictwie chorego, gdyż stwarzają ryzyko dalszej utraty wzroku [2, 7].
Poniżej przedstawiono niektóre leki, które nie powinny znaleźć się w apteczce pacjenta z jaskrą lub jeśli zachodzi potrzeba leczenia, powinny być przyjmowane pod ścisłą kontrolą lekarza, który wie o współistnieniu u pacjenta jaskry.
Leki przeciwwskazane u pacjentów z jaskrą
- Pseudoefedryna
Pseudoefedryna jest sympatykomimetykiem stosowanym w objawowym leczeniu zapalenia górnych dróg oddechowych, błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (katar, zatkany nos) w przebiegu m.in. przeziębienia, grypy, alergicznych nieżytów nosa. Charakterystyki produktów leczniczych, które zawierają pseudoefedrynę, wskazują na konieczność konsultacji z lekarzem lub farmaceutą pacjentów chorych na jaskrę.
Pseudoefedryna może podwyższać ciśnienie śródgałkowe, co w konsekwencji może prowadzić do ostrego ataku jaskry. Jako sympatykomimetyk działa agonistycznie na receptory α i β-adrenergiczne. Receptory te znajdują się również w kącie przesączania, do którego zwężenia dochodzi w przypadku jaskry pierwotnej zamkniętego kąta przesączania..
Pseudoefedryna, która oddziaływuje na receptory w kącie przesączania, pobudza je, co w konsekwencji prowadzi do hamowania odpływu cieczy, powodując wzrost objętości cieczy wodnistej i jednocześnie wzrost ciśnienia śródgałkowego. Stan ten objawia się bólem w obrębie oka, twardością gałki ocznej, przekrwieniem spojówki, zamazanym widzeniem spowodowanym nawet obrzękiem rogówki i wymaga pilnej interwencji lekarskiej [8, 9].
Pseudoefedryna występuje jako jeden ze składników preparatów złożonych (np. z paracetamolem, ibuprofenem, dekstrometorfanem, kwasem acetylosalicylowym), które pacjenci często stosują przy objawach grypowych, w postaci tabletek czy proszku do rozpuszczania.
Zbyt długie stosowanie tego typu preparatów może zwiększać ryzyko wystąpienia ostrego ataku jaskry, stąd tak istotnym czynnikiem może okazać się przegląd lekowy (jako element opieki farmaceutycznej), który zweryfikuje leki OTC (ang. over-the-counter) w czasie wywiadu z pacjentem i zmniejszy ryzyko ewentualnego pogorszenia schorzeń ocznych. Pacjent poszukujący leku na przeziębienie i nieżyt nosa powinien uzyskać informację, aby bez zalecenia lekarza nie stosował preparatów z pseudoefedryną, gdy jednocześnie choruje na jaskrę [8, 9, 10].
- Fenylefryna
Fenylefrynę stosuje się doraźne przy łagodzeniu objawów obrzęku błony śluzowej nosa występujących w przeziębieniu, grypie lub w alergicznych schorzeniach górnych dróg oddechowych. Fenylefryna jest przeciwwskazana w jaskrze wąskiego kąta przesączania.
Co więcej, badania wskazują na możliwość wystąpienia jaskry wtórnej po zastosowaniu kropli do oczu z fenylefryną, bowiem podobnie jak pseudoefedryna działa jako agonista na receptory adrenergiczne w kącie przesączania, hamując odpływ cieczy wodnistej [11, 12].
- Difenhydramina
Difenhydramina, należąca do leków przeciwhistaminowych I generacji, dostępna jest bez recepty w preparatach złożonych (z paracetamolem) oraz na receptę w leku wskazanym do stosowania w łagodzeniu przejściowych zaburzeń snu. Działając antycholinergicznie, ułatwia zasypianie i uspokaja dzięki mechanizmowmi działania związanemu z hamowaniem aktywności receptorów H1.
Substancja ta dodatkowo powoduje rozszerzenie źrenic, co może prowadzić do zwężenia kąta przesączania i zwiększyć przez to ciśnienie śródgałkowe. Difenhydramina powinna być stosowana u pacjentów z jaskrą wąskiego kąta przesączania ze szczególną ostrożnością. Jest przeciwwskazana u chorych z jaskrą zamkniętego kąta, gdyż po zastosowaniu difenhydraminy istnieje ryzyko nagłego rozwoju wspomnianiego schorzenia.
Dodatkowo difenhydramina może powodować zmniejszenie produkcji łez i pogłębiać zespół suchego oka [13]. Także pochodząca z tej samej grupy leków przeciwhistaminowa klemastyna (antagonista H1) jest przeciwwskazana u osób z jaskrą wąskiego kąta przesączania lub z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym [14].
- Kortykosteroidy
Długotrwałe stosowanie leków tej grupy może wywołać jaskrę wtórną, jatrogenną powstałą wskutek odkładania mukopolisacharydów w sieci beleczkowania. Stan ten nazywamy jaskrą pokortyzonową. Przyjmowanie kortykosteroidów (np. hydrokortyzonu) u pacjentów z jaskrą może doprowadzić do pogorszenia widzenia.
Badania dowodzą, że długotrwałe stosowanie GKS znacznie podwyższa ciśnienie śródgałkowe. Przyczyną takiego zjawiska jest utrudnienie odpływu cieczy wodnistej. Kortykosteroidy posiadają szerokie zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej, np. często stosuje się je przewlekle w astmie oskrzelowej.
Należy zwrócić uwagę, aby członkowie rodziny chorego na jaskrę poinformowali personel medyczny o wystąpieniu choroby w rodzinie – zwiększa to ryzyko jaskry polekowej [15, 16].
Leki antycholinergiczne
Grupa leków szeroko stosowanych w m.in. astmie (ipratropium), stanach skurczowych przewodu pokarmowego (skopolamina), chorobach układu nerwowego. W wyżej wymienionych schorzeniach parasympatykolityki hamują przywspółczulne impulsy nerwowe poprzez selektywne blokowanie wiązania neuroprzekaźnika acetylocholiny z jego receptorem w komórkach nerwowych.
Może to wywoływać jaskrę u osób z wąskimi kątami komory przedniej oka poprzez rozszerzenie źrenicy i spowodowanie blokady źrenic. Podczas stosowania tej grupy leków występuje również zamglone widzenie i porażenie akomodacji. Cholinolityków zasadniczo nie wolno stosować w jaskrze wąskiego kąta przesączania, bowiem mogą powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia śródgałkowego [17, 18, 19].
Leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne
Przed podjęciem leczenia psychiatrycznego należy pacjenta zbadać w kierunku występowania u niego chorób okulistycznych. Osoby starsze, powyżej 6. i 7. dekady życia, które są szczególnie narażone na rozwój jaskry ze względu na zmiany w objętości cieczy wodnistej i w strukturze oka, jednocześnie często cierpią na depresję.
Skuteczność cholinolityków w leczeniu zaburzeń depresyjnych jest niepodważalna, ale nie są one rekomendowane w terapii psychiatrycznej osób w podeszłym wieku ze względu m.in. na cholinolityczne działania niepożądane oraz pogłębienie chorób okulistycznych. Leki przeciwdepresyjne powodują często zmniejszoną produkcję łez i mogą być przyczyną szeregu zmian w obrębie gałki ocznej [2, 20].
W badaniach wykazano, że leki z grupy TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. doksepina, amitryptylina), stosowane przeciwlękowo i uspokajająco, w wysokich dawkach mogą powodować porażenie mięśni oka oraz ostry atak jaskry.
Charakterystyka produktów leczniczych zawierających amitryptylinę wskazuje na ryzyko wzrostu ciśnienia śródgałkowego i pogorszenie widzenia w jaskrze. U osób cierpiących na jaskrę, szczególnie zamkniętego kąta przesączania, istotnym jest regularne przeprowadzanie badań okulistycznych, gdyż ryzyko pogłębienia choroby przy stosowaniu TLPD jest większe [16, 21, 22].
Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI) (np. citalopram, sertralina) mogą rozszerzać źrenice, przez co zwężają kąt przesączania i powodują wzrost ciśnienia wewnątrz gałki ocznej [23, 24]. Antydepresantem jest także wenlafaksyna, działająca jako inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI).
W przypadku stosowania wenlafaksyny może wystąpić również rozszerzenie źrenic, co w konsekwencji może spowodować wzrost ciśnienia śródgałkowego. Zalecane jest monitorowanie pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia jaskry wąskiego kąta przesączania. Podobnie jest w przypadku duloksetyny [25, 26].
Przeciwlękowe benzodiazepiny (np. diazepam, lorazepam) należy z ostrożnością stosować u pacjentów z leczoną jaskrą. Nie zaleca się ich stosowania u pacjentów z nieleczoną lub nieprawidłowo leczoną jaskrą otwartego kąta przesączania [27, 28].
Podsumowanie
Osoby starsze są w grupie ryzyka zachorowalności na jaskrę, szczególnie osoby po 60. r.ż., które stanowią w Polsce grupę 8 mln obywateli. U tych pacjentów wskutek starzenia się organizmu, obserwowane jest stopniowe spłycanie się komory przedniej oka i jej przemieszczenie ku przodowi, co sprzyja zapadalności na jaskrę.
Profilaktyczne badanie u wszystkich seniorów jest kosztowne i trudne do przeprowadzania. Często pacjenci geriatryczni ze względu na choroby współistniejące narażeni są bardziej na wystąpienie polipragmazji. Często też poddają się samoleczeniu. Ważna jest tutaj uważność zespołu medycznego, bowiem stosowanie niektórych leków może być przyczyną zaostrzenia choroby lub wystąpienia ostrego ataku jaskry [1, 9].
Pacjent chorujący na jaskrę powinien być świadomy ryzyka rozwoju choroby i informować o swoim schorzeniu osoby udzielające mu pomocy medycznej, co zmniejszy ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków w postaci wzrostu ciśnienia śródgałkowego.
Przegląd lekowy oraz uważność personelu medycznego pomogą w wyeliminowaniu leków, których nie należy łączyć z jaskrą. Co więcej, Europejskie Towarzystwo Jaskrowe zwraca uwagę na konieczność regularnej kontroli ciśnienia śródgałkowego oraz badania wzroku podczas już stosowanej terapii jaskrowej.
Przykładem jest pilokarpina, stosowana w leczeniu jaskry, która nakłada na pacjentów obowiązek regularnej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz pola widzenia. Indywidualizacja leczenia pozwala na zmniejszenie odsetka modyfikacji terapii jaskrowej, które według badań powodują wzrost działań niepożądanych i progresję choroby u prawie połowy pacjentów poddawanych dwóm lub więcej zmianom terapii [2, 29].
Artykuł został opublikowany na łamach 53. wydania kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”
Autorka:
mgr farm. Anna Stachowiak
Źródła:
- Misiurewicz-Gabi A.: Jaskra – choroba, która kradnie wzrok. https://www.termedia.pl (stan z dn.18.01.2021 r.).
- Mulak M.: Podstawy diagnostyki i leczenia jaskry według czwartej edycji zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego. OphthaTherapy. 2014. Tom 1, nr 3, 177-182.
- Seredyka-Burduk M., Błoch W., Stępniewski P.: Jaskra – istotny problem współczesnego społeczeństwa, cz. 1. Powstawanie i odpływ cieczy wodnistej. Optyka. 2020. Tom 2, 42-44.
- Rokicki W., Kabiesz A., Romaniuk W.: Związek stresu oksydacyjnego z jaskrą. Annales Academiae Medicae Silesiensis. 2014. Tom 68, nr 1, 62-65.
- Kłoniecki J.: Psychospołeczne problemy zagrożenia jaskrą. Przewodnik Lekarza. 2002. Tom 5, nr 1, 115-116.
- Polskie Towarzystwo Profilaktyki Jaskry. Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry (aktualizacja 2020). https://pto.com.pl (stan z dn. 1.12.2020 r.).
- Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry (aktualizacja 2020). https://www.pto.com.pl (stan z dn. 1.12.2020 r.).
- Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego, Sudafed 60 mg. https://www.google.com (stan z 14.12.2020 r.).
- Cargnelli S.: Medical Concepts: Acute Angle Closure Glaucoma. https://canadiem.org (stan z dn. 12.01.2020 r.).
- Kto ma lek. Acatar Acti Form. https://ktomalek.pl (stan z dn. 1.12.2020 r.).
- Chpl.com.pl Charakterystyka produktu leczniczego Gripex V-caps. https://www.google.com (stan z dn. 1.12.2020 r.).
- Lowe R.F.: Primary Angle-Closure Glaucoma. Postoperative Acute Glaucoma After Phenylephrine Eyedrops. American Journal of Ophthalmology. 1968. Vol. 65, No. 4, 552-554.
- Charakterystyka produktu leczniczego Apap Noc. https://www.google.com (stan z dn. 1.12.2020 r.).
- Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniego Clemastinum WZF. https://www.google.com (stan z dn. 3.01.2021 r.).
- Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego. Hydrocortisonum-SF. https://www.google.com (stan z dn. 1.12.2020 r.).
- Łuksza L., Glasner L., Iwaszkiewicz-Bilikiewicz B., Raczyńska D.: Polekowe uszkodzenia narządu wzroku. Via Medica Journals. 2007. Tom 1, nr 3, 264-271.
- Song J.: Glaucoma Associated With Therapies for Psychiatric Disorders. https://glaucomatoday.com (stan z dn. 14.12.2020 r.).
- Zając M., Pawełczyk E., Jelińska A.: Chemia leków: dla studentów farmacji i farmaceutów. Wyd. 2. Poznań: Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego, 2006.
- Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego STERI-NEB Ipratropium. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 1.01.2021 r.).
- Zwyrtek E., Rymaszewska J.: Zaburzenia depresyjne a zaburzenia lękowe u osób w podeszłym wieku, różnicowanie, diagnostyka i leczenie. Geriatria. 2015. Tom 9, 39-49.
- Ashford A.R., Donev I., Tiwari R.P., Garrett T.J.: Reversible ocular toxicity related to tamoxifen therapy. Cancer. 1988. Vol. 61, No. 1, 33–35.
- Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego Amitriptylinum VP. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 1.12.2020 r.).
- Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego Oropram 20 mg. http://chpl.com.pl (stan z dn. 11.01.2021 r.).
- Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego Sertraline Bluefish 50 mg. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 1.01.2021 r.).
- Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego Venlectine kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 1.01.2021 r.).
- Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego Duloxetine Sandoz 60 mg, https://www.google.com (stan z dn. 11.01.2021 r.).
- Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego Relsed. https://www.google.com (stan z dn. 3.01.2021 r.).
- Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego Lorafen. https://www.google.com (stan z dn. 1.01.2021 r.).
- Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego Pilocarpinum WZF 2%. https://www.google.com (stan z dn. 1.12.2020 r.).