Proszki dzielone w terapii pediatrycznej

Redakcja
Udostępnij:

Farmakoterapia dziecięca wiąże się z wieloma wymaganiami i problemami dotyczącymi odpowiedniej dawki i postaci farmaceutycznej podawanych leków. Jednym z rozwiązań w terapii pediatrycznej jest zlecanie przez lekarzy proszków dzielonych do sporządzenia przez farmaceutów w aptekach szpitalnych i ogólnodostępnych.

Jednym z największych wyzwań we współczesnej medycynie jest efektywna terapia pediatryczna, która jest szcze­gólnie wymagająca. Grupa pacjentów pediatrycznych charakteryzuje się dużą rozpiętością, co ma przełożenie na wybór odpowiedniej postaci leku i drogi poda­nia w zależności od grupy wiekowej. Dla dzieci urodzonych przedwcześnie zaleca się podawać leki w postaci roztworów lub zawiesin przez sondę dożołądkową, dla noworodków w postaci czopków oraz płynów doodbytniczych, natomiast dla niemowląt – w postaci kropli, oraz roz­tworów i zawiesin [1]. Drogą pierwszego wyboru podania leku u noworodków w warunkach szpitalnych powinno być podanie pozajelitowe [2].

Mimo zalecanych postaci farma­ceutycznych, leczenie pacjentów pedia­trycznych, a w szczególności neonatolo­gicznych, wiąże się z trudnym wyborem odpowiedniej postaci leku. Problem ten wynika zarówno z niewystarczającej dostępności preparatów w optymal­nych dawkach dla dzieci, jak i z nie­dostatecznej ilości badań klinicznych,co często przekłada się na stosowanie leków poza wskazaniem (off label) [3, 4]. W Polsce zostały przeprowadzone badania dotyczące częstości stosowania leków poza oficjalnymi wskazaniami. W pediatrii odsetek wyniósł aż 90% ze wszystkich przepisywanych leków [5].

Brak produktów leczniczych w pożądanych dawkach i dostępnych preparatów na rynku oznacza koniecz­ność modyfikacji dawek dla dorosłych na dawki dla pacjentów pediatrycznych, przy jednoczesnym uwzględnieniu po­wierzchni i masy ciała oraz wieku pa­cjenta. Należy również pamiętać o róż­nicach fizjologicznych, wpływających na biodostępność leków pomiędzy pa­cjentami dorosłymi a dziećmi [4].

Proszki dzielone

Wobec ograniczonej ilości dostęp­nych leków gotowych w pediatrii, kluczowe wydaje się być przygo­towywanie leków recepturowych w aptekach ogólnodostępnych i szpitalnych. Najistotniejszą gru­pą są pacjenci najmłodsi, począwszy od dzieci przedwcześnie urodzonych, kończąc na dzieciach kilkuletnich. Spośród sporządzanych leków recep­turowych do stosowania wewnętrz­nego dla pacjentów pediatrycznych w aptekach najczęściej przepisywane i wykonywane są proszki dzielone.

Jako substancję pomocniczą w proszkach przeważnie wykorzystuje się laktozę. W przypadku występującej nieto­lerancji laktozy można ją zastąpić glukozą [6]. Proszki dzielone mogą być przygoto­wywane z surowców farmaceutycznych do receptury aptecznej (pro receptura) bądź z leków gotowych. Niestety, obecnie na rynku farmaceutycznym wciąż jest zbyt mało substancji leczniczych dostępnych jako surowce farmaceutyczne.

Powoduje to konieczność wykorzystania produktów gotowych przeznaczonych dla osób doro­słych, które w swoim składzie posiadają często dużą ilość substancji pomocni­czych. Substancje te w myśl definicji, swo­im działaniem nie powinny mieć wpływu farmakologicznego na organizm. Nie ma jednak pewności, że pacjent pediatryczny zareaguje w ten sam sposób co dorosły na zawarte w leku substancje pomocni­cze. Wynika to z różnic w fizjologii (m.in. niedojrzałość funkcji przewodu pokarmo­wego) oraz odmiennej farmakokinetyki pomiędzy tymi dwiema grupami [7].

W Tabeli 1. przedstawiono prawdo­podobne efekty uboczne substancji pomocniczych po podaniu doustnym w zależności od wieku oraz chorób współistniejących pacjentów pedia­trycznych. Większość z podanych w ta­beli związków jest wykorzystywana w produkcji płynnych postaci leków. Ze stałych postaci leku wykorzystywane są najczęściej tabletki, w których oprócz sub­stancji wypełniających (laktoza, sacharo­za), mogą występować także barwniki, tj. indygotyna czy czerwień koszenilowa, które są składnikami otoczek.

Czerwień koszenilowa, jako barwnik azowy, u dzieci nadwrażliwych może powodować po­krzywkę, zwężenie oskrzeli czy też obrzęk naczynioruchowy. Sposoby usunięcia otoczek opisano w książce Jachowicz R. [8]. Warto jednak podkreślić, że nawet niewielkie pozostałości po usunięciu otoczki mogą powodować taką reakcję. W przypadku wykorzystania tabletek za­wierających laktozę, należy z kolei uważać na występującą nietolerancję laktozy.

Tabela 1. Lista substancji pomocniczych o zwiększonym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych dla pacjentów pediatrycznych po podaniu doustnym [7]


Sposoby podawania proszków dzielonych

Zalecanym sposobem podaży proszków dzielonych dzieciom jest podawanie ca­łego opłatka skrobiowego z proszkiem, jednak ma on dużo ograniczeń i możliwy jest u dzieci starszych, współpracujących, które potrafią połykać stałe postaci leku.

W przypadku dzieci młodszych proszki podaje się w postaci roztworu lub zawiesiny. Taką postać trzeba przy­gotowywać każdorazowo przed użyciem (ex tempore).

Szczególną grupą pacjentów są dzieci, które wymagają żywienia en­teralnego (enteral feeding). Jest ono przeznaczone dla pacjentów, dla któ­rych zachowane zostały możliwości trawienia i wchłaniania z wyłączeniem bezpośredniej drogi doustnej, która u tej grupy pacjentów jest niemożliwa [9]. Podaż leków drogą enteralną rów­nież wiąże się z koniecznością rozpusz­czenia lub zawieszenia proszków w da­nym nośniku, które należy sporządzać ex tempore.

Nośniki i pora podaży

Wśród pacjentów neonatologicznych duża ich część wymaga żywienia ente­ralnego przez sondę nosowo-żołądkową lub gastrostomię. Wraz z poprawą sta­nu zdrowia i wiekiem, dzieci stopniowo przechodzą na żywienie doustne. Wybór, w czym należy zawiesić proszki zale­ży od zaleceń producenta dotyczących pory podawania substancji leczniczych. W tym momencie kluczowa rola na­leży do farmaceuty szpitalnego, który oprócz sprawdzenia dawek substancji leczniczych zleconych przez lekarza, informuje także zespół pielęgniarski o tym, jak podawać proszki dzielone, w czym je zawieszać oraz jakie ewen­tualnie mogą wystąpić interakcje.

Następnie dziecko po opuszczeniu oddziału szpitalnego, trafia do domu, często z zaleceniem kontynuacji tera­pii proszkami doustnymi. Na postawie zlecenia lekarskiego wykonują je wte­dy farmaceuci w aptekach otwartych. W praktyce wraz z wydaniem leku w postaci proszków dzielonych, rodzice rzadko otrzymują informację o sposo­bie ich przygotowania przed podaniem dziecku oraz o tym, czy należy je podać w trakcie karmienia czy też niezależnie od niego. Na rynku farmaceutycznym dostępnych jest wiele antybiotyków w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny lub zawiesin, kropli i czop­ków zawierających leki przeciwbólowe, przeznaczone dla dzieci.

Ograniczona dostępność leków kardiologicznych w postaci pozwalającej bezpieczną po­daż pacjentom pediatrycznym, powo­duje konieczność wykonywania prosz­ków dzielonych z gotowych produktów. W Tabeli 2. zebrano informacje o sposo­bie przygotowania i porze podania prosz­ków dzielonych w terapii pacjentów kar­diologicznych. Informacje te dostępne są w Charakterystyce Produktu Leczni­czego danego leku. W przypadku leków tj. Opacorden oraz Propranolol WZF [10, 18], producent nie określił zaleceń dotyczących pory ich przyjmowania.

Informacja o podaży niezależnie od kar­mienia występuje w przypadku tabletek: Amlodipine Bluefish, Furosemidum Pol­pharma, Hydrochlorotiazyd Polpharma, Captopril Jelfa i Sildenafil SymPhar [11, 13, 14, 15, 19, 20]. Oznacza to, że leki te można rozcieńczyć albo mlekiem albo wodą, bez wpływu na biodostępność substancji leczniczej. Producenci Spi­ronolu i Coryolu jednoznacznie pod­kreślili konieczność podaży tych leków w trakcie karmienia, dlatego też rozcieńczalnikiem z wyboru będzie mleko [16, 22]. W przypadku Propranololu firmy Accord zaleca się podaż przed karmieniem, a więc nośnikiem będzie woda [17].

Tabela 2. Zestawienie medium i czasu podaży dla proszków dzielonych sporządzonych z tabletek w terapii kardiologicznej. Opracowanie własne na podstawie [10-22]

Ciekawym przykładem jest omeprazol, który ma postać kapsu­łek dojelitowych. Są one wypełnione mikropeletkami powlekanymi specjal­ną otoczką dojelitową, dzięki której uzyskano trwałość substancji aktyw­nej w kwaśnym środowisku żołądka. W przypadku pacjentów pediatrycz­nych, u których istnieje możliwość podaży doustnej, należy podać mi­kropeletki (bez rozdrobnienia) bez­pośrednio do jamy ustnej dziecka. Pa­cjenci, którzy są żywieni enteralnie nie mogą mieć dostarczonego omeprazolu w postaci nieroztartych peletek, z powo­du możliwości zapchania sondy.

Z uwagi na otoczkę dojelitową, roztarcie zawarto­ści kapsułki i podanie do żołądka skut­kowałoby utratą aktywności omeprazolu. Z kolei podanie do jelita przez sondę rozdrobnionych mikropeletek mogło­by spowodować agregację elementów otoczki, a w konsekwencji – utratę droż­ności sondy [2]. Dlatego u pacjentów mających sondę nosowo-żołądkową o dużej średnicy zaleca się zawieszenie mikropeletek w soku jabłkowym (bądź innym soku o odczynie kwaśnym). Za­bieg ten umożliwia dotarcie leku w posta­ci nienaruszonej do jelita, gdzie następuje wchłanianie leku [7]. Z kolei pacjenci posiadający dostęp dojelitowy, powin­ni mieć podany omeprazol uprzednio zawieszony w jałowym 8,4% roztworze wodorowęglanu sodu [2, 7, 23].

Taki sam tok postępowania wystę­puje w przypadku podaży preparatów zawierających pankreatynę. Jeżeli została zachowana możliwość podaży doustnej, zawartość kapsułek dojelitowych należy podać do jamy ustnej pacjenta w ma­łej objętości pokarmu. Granulat należy uprzednio zawiesić w kwaśnym soku owocowym (chorzy z sondą dożołądko­wą) bądź w 8,4% roztworze wodorowę­glanu sodu (dostęp dojelitowy) [2, 23].

Podsumowanie

Farmakoterapia pacjentów pediatrycz­nych wiąże się z wieloma problemami dotyczącymi doboru postaci leków oraz właściwej dawki leków. Wynika to mię­dzy innymi z ograniczonej dostępności gotowych leków pediatrycznych o od­powiednich dawkach dla różnych grup wiekowych. Jednym z rozwiązań jest zlecanie przez lekarzy proszków dzie­lonych, które mogą składać się z surow­ców farmaceutycznych lub pochodzić z gotowych preparatów handlowych dostępnych na rynku farmaceutycznym.

W przypadku korzystania z leków goto­wych, np. tabletek należy mieć jednak na uwadze, że taka postać nie gwarantuje otrzymania przez dziecko należnej daw­ki substancji aktywnej. Najkorzystniej­sze byłoby sporządzanie proszków dzie­lonych z surowców farmaceutycznych do receptury aptecznej (pro receptura), jednak ich dostępność jest ograniczo­na. Dodatkowo, tabletki często zawie­rają wiele substancji pomocniczych, których wpływ na organizm młodego pacjenta jest trudny do ocenienia. Wy­nika to z niedojrzałości fizjologicznej, w szczególności dzieci przedwcześnie urodzonych.

Dopóki nie powstaną pediatrycz­ne leki gotowe o optymalnych dawkach i postaciach dla różnych grup wieko­wych, farmakoterapia dzieci wciąż pozo­stanie wyzwaniem. Dlatego firmy farma­ceutyczne w najbliższych latach powinny w szczególności skupić się na rozwo­ju tej gałęzi medycyny, aby zwiększyć bezpieczeństwo terapii pacjentów pe­diatrycznych.

Autorka:
mgr farm. Aleksandra Lenart
Apteka Szpitalna, Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny UM w Poznaniu

Artykuł ukazał się na łamach 55. wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

 

Źródła:

  1. Jachowicz R., Maciejewska A., Litwin A., Dziedzic M., Pandyra-Kowalska B.: Receptura pediatryczna. Jachowicz R. (red.): Receptura apteczna. Wyd. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2015, 480-529.
  2. Ciszewska-Jędrasik M., Adamowicz O., Sieradzki E.: Zasady podawania leków chorym żywionym enteralnie. Warsza­wa: Oficyna Wydawnicza Warszawskie­go Uniwersytetu Medycznego, 2012.
  3. Muśko M., Sznitowska M.: Postacie leków pediatrycznych. Część I. Wyma­gania i podstawowe problemy – daw­kowanie, połykanie, smak. Farmacja Polska. Tom 66, Nr 3, 215-220.
  4. Kamińska E.: Bezpieczeństwo farma­koterapii u dzieci w aspekcie różnic rozwojowych. Pediatria Medycyna Ro­dzinna. Tom 12, Nr 4, 363-374.
  5. Popławska A., Murgrabia T.: Prawny aspekt stosowania leków poza wskazaniamiw pediatrii – odpowiedzialność le­karza. https://forumpediatrii.pl/artykul/prawny-aspekt-stosowania­-lekow-poza-wskazaniami-w-pedia­trii-odpowiedzialnosc-lekarza (stanz dn. 30.08.2021 r.).6. Apteka Szpitalna. Receptura w aptece szpitalnej – potrzeba czy obowiązek? https://aptekaszpitalna.pl/aktualnosci/receptura-w-aptece-szpitalnej-potrze­ba-czy-obowiazek/2021-01-14/ (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  6. Breitkreutz J., Boos J.: Paediatric and geriatric drug delivery. Expert Opi­nion on Drug Delivery. Vol. 4, No. 1, 37-45.
  7. Jachowicz R., Stożek T., Czech A., Ma­ciejewska A.: Receptura stałych postaci leku. Jachowicz R. (red.): Receptura apteczna. Wyd. Warszawa: Wydawnic­two Lekarskie PZWL, 2015, 308-343.
  8. Williams N. T.: Medication admini­stration through enteral feeding tubes. American Journal of Health-System Pharmacy. Vol. 65, No. 24, 2347-2357.
  9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Opacorden. http://leki.urpl.gov.pl/fi­les/43_Opacorden_tabl_powl_200mg.pdf (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  10. Charakterystyka Produktu Leczni­czego Amlodipine Bluefish. http://leki.urpl.gov.pl/files/Amlodipi­ne_Bluefish_tabl_10.pdf (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  11. Charakterystyka Produktu Leczni­czego Amlozek. http://leki.urpl.gov.pl/files/25n_Amlozek_5_10_tabl.pdf (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  12. Charakterystyka Produktu Lecznicze­go Furosemidum Polpharma. http://leki.urpl.gov.pl/files/Furosemidum­Polpharma_tabl_40mg.pdf (stanz dn. 30.08.2021 r.).
  13. Charakterystyka Produktu Leczniczego Hydrochlorotiazyd Polpharma. http://chpl.com.pl/data_files/2013-02-13_smpc_hydrochlorothiazid_polphar­ma_25mg_2012_06p.pdf (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  14. Charakterystyka Produktu Leczniczego Captopril Jelfa. https://gdziepolek.blob.core.windows.net/product-documents/doc162230/captopril-jelfa-dokument.pdf. (stan z 30.08.2021 r.).
  15. Charakterystyka Produktu Leczniczego Coryol 6,25 mg. http://chpl.com.pl/data_files/2012-04-30_coryol_625_smpc.pdf (stan z 30.08.2021 r.).
  16. Charakterystyka Produktu Leczni­czego Propranolol Accord. http://leki.urpl.gov.pl/files/30_Proprano­lolAccord_10_40.pdf (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  17. Charakterystyka Produktu Leczniczego Propranolol WZF. http://leki.urpl.gov.pl/files/25_PROPRANOLOL_WZF_tab.pdf (stan z dn. 30.08.2021)
  18. Charakterystyka Produktu Leczniczego Sildenafil Medana. https://www.polfa­warszawa.pl/products/chpl/smpc-sil­denafil-medana-2018-10pl.pdf (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  19. Charakterystyka Produktu Leczni­czego Sildenafil SymPhar. https://www.symphar.com/wp-content/uploads/2017/09/Sildenafil-SymPhar_Informacja-dla-osoby-wykonuj%C4%­85cej-zaw%C3%B3d-medyczny.pdf (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  20. Charakterystyka Produktu Leczni­czego: Ismian. http://leki.urpl.gov.pl/files/38_Ismian.pdf (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  21. Charakterystyka Produktu Lecznicze­go Spironol. http://leki.urpl.gov.pl/fi­les/28_SPIRONOL_50mg_tabl_powl.pdf (stan z dn. 30.08.2021 r.).
  22. Ciszewska-Jędrasik, Cichowlas A., Sieradzki E.: Produkty lecznicze któ­rych nie należy kruszyć/dzielić. https://docplayer.pl/9364273-Produkty-lecz­nicze-ktorych-nie-nalezy-kruszyc­-dzielic-maria-ciszewska-jedrasik­-andrzej-cichowlas-edmund-sieradzki.html (stan z dn. 30.08.2021 r.).