Farmacja szpitalna nieustannie jest modyfikowana i przekształcana na wielu płaszczyznach. Wyraźnie widać to na rynku hiszpańskim, gdzie uległa ona znaczącym przeobrażeniom. Metamorfozę tę można zauważyć w zakresie obowiązków farmaceuty i sposobie ich postrzegania. Odchodzi się od koncepcji wizerunku tego zawodu, jako ściśle związanego z produktem leczniczym, a pokazuje się jego znaczącą rolę w procesie leczenia pacjenta — to sprawia, że apteka szpitalna staje się miejscem, w którym farmaceuta może się kształcić i rozwijać pod kątem umiejętności klinicznych.

Edukacja farmaceutów w Hiszpanii

Aby móc w pełni  zrozumieć pozycję zawodową, jaką posiadają farmaceuci pracujący w hiszpańskim szpitalu, należy przyjrzeć się  kształceniu zawodowemu i sposobie jego realizacji. O ile studia magisterskie zasadniczo nie odbiegają programem i długością od tych realizowanych w Polsce, o tyle dalsza droga zawodowa młodego farmaceuty szpitalnego/klinicznego znacząco różni się w obu krajach. Aby móc ubiegać się o pracę w publicznej lub prywatnej jednostce ochrony zdrowia (szpitalu bądź przychodni) niezbędne jest zdanie państwowego egzaminu uprawniającego do odbycia specjalizacji.  Egzamin odbywa się raz w roku, trwa ponad 5 h i obejmuje wiedzę z 5- letniego okresu studiów. Co roku do egzaminu przystępuje ponad 1000 farmaceutów  (w 2017 r.  – 1290 aplikacji), a na jedno miejsce przypada ponad 5-ciu kandydatów. Nie dziwi więc fakt, że dostają się ci, którzy są  najbardziej wytrwali lub Ci najzdolniejsi. Analizując drogę zawodową farmaceuty, możemy zauważyć niezwykle istotny szczegół. Młody magister przez 4 lata w ramach pracy w pełnym wymiarze czasu, rotując po różnych działach farmacji szpitalnej, rozwijając swoje umiejętności praktyczne pod okiem doświadczonej kadry, jest tak samo jak młodzi lekarze – rezydentem. Dlatego też już na samym początku kształcenia pomagisterskiego oba zawody medyczne budują relację ważną w późniejszej wspólnej pracy. Warto również podkreślić fakt, że zatrudnienie w publicznym bądź prywatnym szpitalu na stanowisku farmaceuty nie jest możliwe bez posiadania tytułu specjalisty z farmacji szpitalnej, a równoległa praca w innym miejscu np. aptece ogólnodostępnej (również w trakcie rezydentury)  jest wykluczona.

Koncyliacja lekowa

Niezwykle istotną interwencją wykonywaną w ramach tzw. koncyliacji lekowej jest przegląd leków przyjmowanych przez pacjentów w tzw. „punktach krytycznych” – przy wypisie czy jego przenoszeniu pomiędzy oddziałami. Działania te według danych statystycznych generują połowę błędów medycznych, a ponad 30% z nich ma groźne skutki zdrowotne. Koncyliacja lekowa jest jednym z podstawowych zadań klinicznych realizowanych przez farmaceutów szczególnie na oddziałach kardiologicznych, urologicznych czy chirurgicznych i prowadzona jest poprzez weryfikację dawek, drogi i czasu podania leków, a także analizy możliwych interakcji. Przykładami błędów, które zostają wychwycone przez farmaceutę, może być np. zalecenie w szpitalu ponad 2-krotnie większej dawki mirtazapiny, niż ta, którą pacjent stosuje w domu czy wlewu z KCL przy poziomie potasu 5,5mmol/l. Interwencje umożliwiają zminimalizowanie ryzyka powstawania błędów, które w istotny sposób mogłyby wpłynąć na powodzenie terapii, generując również oszczędności dla jednostki leczniczej i całego hiszpańskiego systemu ochrony zdrowia. Wg retrospektywnego kubańskiego badania realizowanego w 2008 i 2009 r. w Hiszpanii, a  opublikowanego w „Revista Cubana de Farmacia 2011:45(1):50-59”, którego celem była ocena wpływu interwencji farmaceutycznych w połączeniu z systemem unit- dose w jednym z hiszpańskich szpitali, farmaceuci przy pomocy  nowych technologii w istotny sposób racjonalizują  terapię, obniżając koszty leczenia. W analizowanym przypadku, aż o 18 146, 39 € w przeciągu 6 miesięcy. Podana kwota została skalkulowana w oparciu o 297 przeprowadzonych interwencji farmaceutycznych, głównie na oddziale traumatologii, kardiologii, internach i chirurgii. Najwięcej z nich dotyczyło nieprawidłowej zamiany leków, źle dobranej dawki w stosunku do czasu leczenia, złej drogi podania, interakcji pomiędzy lekami oraz wykrytych alergii.

Również nadzór nad racjonalną antybiotykoterapią stanowi jeden z głównych obszarów działalności klinicznej apteki szpitalnej. Krajowy plan przeciwdziałania oporności na antybiotyki (PRAN) ma wśród swoich celów wdrażanie programów optymalizacji stosowania antybiotyków (PROA) m.in. w warunkach szpitalnych. Farmaceuta  wraz z mikrobiologiem i lekarzem w ramach zespołu ds. antybiotykoterapii pod auspicjami komitetu ds. zakażeń prowadzą monitoring antybiotyków na oddziałach o wysokiej dynamice zużycia biorąc pod uwagę mapy mikrobiologiczne szpitala. Dzięki tej  efektywnej współpracy w Szpitalu Uniwersyteckim w Badalonie na przestrzeni ostatniego roku udało się zmniejszyć zużycie daptomycyny o ponad 50 %.

TDM- terapia monitorowana stężeniem leku.

Elektroniczny dostęp do wyników badań labolatoryjnych pacjentów jest niezbędny podczas monitorowania stężenia leku we krwi, za które odpowiada dział farmakokinetyki apteki szpitalnej. Monitorowane są  stężenia digoksyny, kwasu waproniowego, fenytoiny, fenobarbitalu, gentamycyny, cykosporyny, paracetamolu, amikacyny i karbamzepny. Do działu  za pomocą systemu poczty pneumatycznej trafiają z labolatorium próbki pacjentów, które wymagają analizy pod kątem obecności benzodiazepin, barbituranów, morfiny, kokainy i marihuany. Szybkie testy płytkowe wykonywane przez farmaceutów umożliwiają niemal natychmiastową wstępną ocenę kliniczną i podjęcie działań terapeutycznych przez lekarzy.

Praktyczny aspekt pracy jest bardzo ważny dla magistrów szczególnie tych w trakcie rezydentury. Co roku podczas corocznego narodowego kongresu Hiszpańskiego Stowarzyszenia Farmaceutów Szpitalnych (SEFH) mają oni szansę na udział w konkursie najbardziej interesujących przypadków klinicznych,  które rozwiązali w oparciu o analizę dostępnej literatury, własne doświadczenia oraz współpracę w ramach  interdyscyplinarnych zespołów medycznych działających w szpitalu. W 2018 r zwycięzcami konkursu zostali farmaceuci Szpitala Uniwersyteckiego w Santiago de Compostela. Nagroda została przyznana za analizę kliniczną złożonego przypadku  pacjenta  z ostrą niewydolnością wątroby po odstawieniu prednizonu przy kuracji worykonazolem w przebiegi ostrej aspergillozy oskrzelowo- płucnej. Zaistniały przypadek nie był wcześniej opisany w literaturze, ani  innych  dostępnych farmaceutom materiałach,  dlatego stanowił bardzo cenną  wiedzę kliniczną, która mogła zostać rozpropagowana w środowisku zawodowym.

Pacjent ambulatoryjny

Opieka farmaceutyczna nad pacjentem ambulatoryjnym z powodzeniem realizowana  w 80 % hiszpańskich szpitali dopełnia wachlarz usług świadczonych przez tę grupę zawodową. Dzięki pokojom konsultacyjnym zlokalizowanym  w aptece szpitalnej lub w innej integralnej części szpitala pacjent w komfortowych warunkach zapewniających intymność  i swobodę otrzymuje leki przepisane przez lekarza prowadzącego, które ze względu na swoje cechy (np. bardzo nowoczesne i często bardzo drogie, leki dostępne jedynie w programach lekowych, leki wymagające szczególnego compliance) wymagają specjalnego nadzoru farmaceutycznego.Opieka farmaceutyczna dotyczy pacjentów cierpiących na WZW typu B i C, stwardnienie rozsiane, nadciśnienie płucne, somatotropinową niedoczynność przysadki, niepłodność czy niedokrwistość nerkopochodną. W przypadku chorób tj. RZS, choroba Leśniewskiego- Crohna, hipercholesterolemia rodzinna lub  łuszczyca – opieka sprawowana jest nad chorymi leczonymi jedynie lekami biologicznymi. Świadczona usługa jest doceniana i potrzebna. Wyniki jednego z badań prowadzonych  w oparciu o 591 anonimowych ankiet w kompleksie Szpitala Uniwersyteckiego Juan Canalejo – A Coruña, gdzie rocznie przyjmowanych jest na konsultację ponad 4500 pacjentów, pokazują, że informacja na temat farmakoterapii przekazana przez farmaceutę była dla 56% z nich istotna lub bardzo istotna, a ogólny poziom satysfakcji pacjenta z wizyty wynosił 7,51 w 10 stopniowej skali.

Rola farmaceuty szpitalnego w  systemie hiszpańskiej opieki zdrowotnej jest nieoceniona. Podejmowanie przez niego działania kliniczne przyczyniają się do poprawy efektywności farmakoterapii, zwiększenia świadomości pacjentów na temat wagi prawidłowego stosowania się do zaleceń terapeutycznych oraz obniżają wydatki związane z gospodarką lekową. Podstawą wysokiej pozycji hiszpańskiej farmacji szpitalnej/ klinicznej w Europie   jest  z całą pewnością przyjęty ponad 42 lata temu model kształcenia pomagisterskiego dostosowujący się do dynamicznie rozwijającego się rynku medycznego, który w połączeniu z szerokim dostępem do nowych  technologii umożliwia w pełni wykorzystanie potencjału farmaceuty w szpitalu.

Autor:
mgr. farm. Katarzyna Gancarz
Koordynator Programu Staży dla Farmaceutów w Hiszpanii