Wraz z rozwojem przemysłu farmaceutycznego i możliwości dróg podania leku oraz zwiększania jego biodostępności po podaniu pozanaczyniowym wzrasta liczba możliwych działań niepożądanych. Polekowe zmiany w obrębie narządu wzroku są opisane w dostępnej literaturze naukowej w sposób niewyczerpujący. Warto pamiętać, że każdy lek stosowany ogólnoustrojowo lub miejscowo może wywołać zmiany w całym organizmie, również w obrębie oka i nerwu wzrokowego. Obecne doniesienia naukowe wskazują na zwiększenie jatrogennych uszkodzeń gałki ocznej. Są to skutki odległe, które wynikają z długotrwałej farmakoterapii. Jaskra jest drugą po zaćmie chorobą na świecie, która powoduje zmiany w obrębie pola widzenia oraz ślepotę. W niniejszym artykule przeanalizowano wpływ niektórych leków dostępnych na rynku aptecznym bez recepty oraz z przepisu lekarza, które mogą powodować wzrost ciśnienia śródgałkowego. Rolą personelu medycznego jest zapewnienie odpowiedniej profilaktyki i udostępnienie diagnostyki chorób ocznych, szczególnie u seniorów, którzy jako grupa ryzyka narażeni są na rozwój jaskry ze względu na polipragmazję i samolecznictwo.

Jaskra i zaćma – dwie najczęstsze przy­czyny ślepoty na świecie. Bezobjawo­wy początkowy przebieg jaskry czyni ją podstępnym schorzeniem, które według statystyk dotyka około 1 mln Polaków, a u połowy z nich jest nierozpoznane lub wykryte zbyt późno, przez co rozległe zmiany w obrębie widzenia skutkują ob­niżeniem komfortu życia i pracy [1, 2, 3].

Jaskra to zespół chorób, które przyczyniają się do ubytków w polu widzenia. Głównym czynnikiem roz­woju neuropatii jaskrowej jest pod­wyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, czyli ciśnienie, jakie ciecz wodnista oka wywiera na twardówkę i rogówkę, zapewniając funkcjonowanie narządu wzroku.

Stąd tak ważne jest unikanie przewlekłego stosowania leków (szcze­gólnie w grupach obciążonych ryzykiem zachorowania lub już cierpiących na to schorzenie), które mogą podwyższać ciśnienie śródgałkowe [2, 3].

Dawniej uważana za chorobę wy­łącznie okulistyczną, dziś jest trakto­wana przez badaczy jako wynik zmian ogólnoustrojowych. Polskie Towarzy­stwo Profilaktyki Jaskry zwraca uwagę na zwiększone ryzyko choroby u osób (szczególnie po 35. r.ż.) z zaburzenia­mi ciśnienia tętniczego, podwyższo­nym poziomem cholesterolu, chorych na cukrzycę i wreszcie tych, u których w wywiadzie rodzinnym pojawia się jaskra.

Osoby z wyżej wymieniony­mi chorobami współistniejącymi oraz obciążeniami rodzinnymi powinny regularnie wykonywać profilaktyczne badania okulistyczne w kierunku jaskry oraz zwracać szczególną uwagę na leki, które przyjmują [4, 5, 6].

Ciśnienie wewnątrzgałkowe – terapia pod lupą

Liczne leki mogą zmieniać i modulo­wać przebieg jaskry, stąd tak istotne jest monitorowanie substancji leczniczych, które przyjmuje pacjent. Istnieją gru­py leków, które są przeciwwskazane w jaskrze. Wiele leków dostępnych bez recepty nie może znaleźć się w samolecz­nictwie chorego, gdyż stwarzają ryzyko dalszej utraty wzroku [2, 7].

Poniżej przedstawiono niektó­re leki, które nie powinny znaleźć się w apteczce pacjenta z jaskrą lub jeśli zachodzi potrzeba leczenia, powinny być przyjmowane pod ścisłą kontro­lą lekarza, który wie o współistnieniu u pacjenta jaskry.

Leki przeciwwskazane u pacjentów z jaskrą

• Pseudoefedryna

Pseudoefedryna jest sympatykomi­metykiem stosowanym w objawowym leczeniu zapalenia górnych dróg od­dechowych, błony śluzowej nosa i za­tok przynosowych (katar, zatkany nos) w przebiegu m.in. przeziębienia, grypy, alergicznych nieżytów nosa. Charakte­rystyki produktów leczniczych, które zawierają pseudoefedrynę, wskazują na konieczność konsultacji z lekarzem lub farmaceutą pacjentów chorych na jaskrę.

Pseudoefedryna może podwyższać ciśnienie śródgałkowe, co w konsekwencji może prowadzić do ostrego ataku jaskry. Jako sympatykomimetyk działa agoni­stycznie na receptory α i β-adrenergiczne. Receptory te znajdują się również w kącie przesączania, do którego zwężenia do­chodzi w przypadku jaskry pierwotnej zamkniętego kąta przesączania..

Pseudo­efedryna, która oddziaływuje na recepto­ry w kącie przesączania, pobudza je, co w konsekwencji prowadzi do hamowania odpływu cieczy, powodując wzrost objęto­ści cieczy wodnistej i jednocześnie wzrost ciśnienia śródgałkowego. Stan ten obja­wia się bólem w obrębie oka, twardością gałki ocznej, przekrwieniem spojówki, zamazanym widzeniem spowodowanym nawet obrzękiem rogówki i wymaga pilnej interwencji lekarskiej [8, 9].

Pseudoefedryna występuje jako jeden ze składników preparatów zło­żonych (np. z paracetamolem, ibupro­fenem, dekstrometorfanem, kwasem acetylosalicylowym), które pacjenci często stosują przy objawach grypowych, w postaci tabletek czy proszku do roz­puszczania.

Zbyt długie stosowanie tego typu preparatów może zwiększać ryzyko wystąpienia ostrego ataku jaskry, stąd tak istotnym czynnikiem może okazać się przegląd lekowy (jako element opieki farmaceutycznej), który zweryfikuje leki OTC (ang. over-the-counter) w czasie wywiadu z pacjentem i zmniejszy ryzy­ko ewentualnego pogorszenia schorzeń ocznych. Pacjent poszukujący leku na przeziębienie i nieżyt nosa powinien uzyskać informację, aby bez zalecenia le­karza nie stosował preparatów z pseudo­efedryną, gdy jednocześnie choruje na jaskrę [8, 9, 10].

• Fenylefryna
  

Fenylefrynę stosuje się doraźne przy łagodzeniu objawów obrzęku błony śluzowej nosa występujących w prze­ziębieniu, grypie lub w alergicznych schorzeniach górnych dróg oddecho­wych. Fenylefryna jest przeciwwskazana w jaskrze wąskiego kąta przesączania.

Co więcej, badania wskazują na możliwość wystąpienia jaskry wtórnej po zasto­sowaniu kropli do oczu z fenylefryną, bowiem podobnie jak pseudoefedryna działa jako agonista na receptory adre­nergiczne w kącie przesączania, hamując odpływ cieczy wodnistej [11, 12].

• Difenhydramina

Difenhydramina, należąca do leków przeciwhistaminowych I generacji, do­stępna jest bez recepty w preparatach złożonych (z paracetamolem) oraz na receptę w leku wskazanym do stosowa­nia w łagodzeniu przejściowych zabu­rzeń snu. Działając antycholinergicznie, ułatwia zasypianie i uspokaja dzięki me­chanizmowmi działania związanemu z hamowaniem aktywności receptorów H1.

Substancja ta dodatkowo powoduje rozszerzenie źrenic, co może prowadzić do zwężenia kąta przesączania i zwięk­szyć przez to ciśnienie śródgałkowe. Difenhydramina powinna być stoso­wana u pacjentów z jaskrą wąskiego kąta przesączania ze szczególną ostrożnością. Jest przeciwwskazana u chorych z jaskrą zamkniętego kąta, gdyż po zastosowaniu difenhydraminy istnieje ryzyko nagłego rozwoju wspomnianiego schorzenia.

Dodatkowo difenhydramina może po­wodować zmniejszenie produkcji łez i pogłębiać zespół suchego oka [13]. Także pochodząca z tej samej grupy le­ków przeciwhistaminowa klemastyna (antagonista H1) jest przeciwwskazana u osób z jaskrą wąskiego kąta przesą­czania lub z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym [14].

• Kortykosteroidy

Długotrwałe stosowanie leków tej grupy może wywołać jaskrę wtórną, jatrogenną powstałą wskutek odkła­dania mukopolisacharydów w sieci beleczkowania. Stan ten nazywamy jaskrą pokortyzonową. Przyjmowanie kortykosteroidów (np. hydrokortyzonu) u pacjentów z jaskrą może doprowa­dzić do pogorszenia widzenia.

Badania dowodzą, że długotrwałe stosowanie GKS znacznie podwyższa ciśnienie śródgałkowe. Przyczyną takiego zjawiska jest utrudnienie odpływu cieczy wodnistej. Kortykosteroidy posiadają szerokie zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej, np. często stosuje się je przewlekle w astmie oskrzelowej.

Należy zwrócić uwagę, aby członkowie rodziny chorego na jaskrę poinformo­wali personel medyczny o wystąpieniu choroby w rodzinie – zwiększa to ryzyko jaskry polekowej [15, 16].

Leki antycholinergiczne

Grupa leków szeroko stosowanych w m.in. astmie (ipratropium), stanach skurczowych przewodu pokarmowe­go (skopolamina), chorobach układu nerwowego. W wyżej wymienionych schorzeniach parasympatykolityki ha­mują przywspółczulne impulsy nerwowe poprzez selektywne blokowanie wiąza­nia neuroprzekaźnika acetylocholiny z jego receptorem w komórkach ner­wowych.

Może to wywoływać jaskrę u osób z wąskimi kątami komory przed­niej oka poprzez rozszerzenie źrenicy i spowodowanie blokady źrenic. Podczas stosowania tej grupy leków występuje również zamglone widzenie i porażenie akomodacji. Cholinolityków zasadniczo nie wolno stosować w jaskrze wąskiego kąta przesączania, bowiem mogą powo­dować dodatkowe obniżenie ciśnienia śródgałkowego [17, 18, 19].

Leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne

Przed podjęciem leczenia psychiatrycz­nego należy pacjenta zbadać w kie­runku występowania u niego chorób okulistycznych. Osoby starsze, powyżej 6. i 7. dekady życia, które są szczególnie narażone na rozwój jaskry ze względu na zmiany w objętości cieczy wodnistej i w strukturze oka, jednocześnie czę­sto cierpią na depresję.

Skuteczność cholinolityków w leczeniu zaburzeń depresyjnych jest niepodważalna, ale nie są one rekomendowane w terapii psychiatrycznej osób w podeszłym wieku ze względu m.in. na cholino­lityczne działania niepożądane oraz pogłębienie chorób okulistycznych. Leki przeciwdepresyjne powodują czę­sto zmniejszoną produkcję łez i mogą być przyczyną szeregu zmian w obrębie gałki ocznej [2, 20].

W badaniach wykazano, że leki z grupy TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. dok­sepina, amitryptylina), stosowa­ne przeciwlękowo i uspokajają­co, w wysokich dawkach mogą powodować porażenie mięśni oka oraz ostry atak jaskry.

Charakterystyka produktów leczniczych zawierających amitryptylinę wskazuje na ryzyko wzrostu ciśnienia śród­gałkowego i pogorszenie widze­nia w jaskrze. U osób cierpiących na jaskrę, szczególnie zamkniętego kąta przesączania, istotnym jest re­gularne przeprowadzanie badań oku­listycznych, gdyż ryzyko pogłębienia choroby przy stosowaniu TLPD jest większe [16, 21, 22].

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI) (np. citalopram, ser­tralina) mogą rozszerzać źrenice, przez co zwężają kąt przesączania i powodują wzrost ciśnienia wewnątrz gałki ocznej [23, 24]. Antydepresantem jest także wenlafaksyna, działająca jako inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i no­radrenaliny (SNRI).

W przypadku sto­sowania wenlafaksyny może wystąpić również rozszerzenie źrenic, co w kon­sekwencji może spowodować wzrost ciśnienia śródgałkowego. Zalecane jest monitorowanie pacjentów ze zwięk­szonym ryzykiem wystąpienia jaskry wąskiego kąta przesączania. Podobnie jest w przypadku duloksetyny [25, 26].

Przeciwlękowe benzodiazepiny (np. diazepam, lorazepam) należy z ostroż­nością stosować u pacjentów z leczoną jaskrą. Nie zaleca się ich stosowania u pacjentów z nieleczoną lub niepra­widłowo leczoną jaskrą otwartego kąta przesączania [27, 28].

Podsumowanie

Osoby starsze są w grupie ryzyka zachorowalności na jaskrę, szczegól­nie osoby po 60. r.ż., które stanowią w Polsce grupę 8 mln obywateli. U tych pacjentów wskutek starzenia się orga­nizmu, obserwowane jest stopniowe spłycanie się komory przedniej oka i jej przemieszczenie ku przodowi, co sprzyja zapadalności na jaskrę.

Profilaktyczne badanie u wszystkich seniorów jest kosztowne i trudne do przeprowadzania. Często pacjenci geriatryczni ze względu na choroby współistniejące narażeni są bardziej na wystąpienie polipragmazji. Często też poddają się samoleczeniu. Ważna jest tutaj uważność zespołu medycz­nego, bowiem stosowanie niektórych leków może być przyczyną zaostrzenia choroby lub wystąpienia ostrego ataku jaskry [1, 9].

Pacjent chorujący na jaskrę po­winien być świadomy ryzyka rozwoju choroby i informować o swoim scho­rzeniu osoby udzielające mu pomo­cy medycznej, co zmniejszy ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków w postaci wzrostu ciśnienia śródgałkowego.

Przegląd leko­wy oraz uważność personelu medycznego pomogą w wy­eliminowaniu leków, których nie należy łączyć z jaskrą. Co więcej, Europejskie Towarzy­stwo Jaskrowe zwraca uwagę na konieczność regularnej kontroli ciśnienia śródgał­kowego oraz badania wzroku podczas już stosowanej terapii jaskrowej.

Przykładem jest pi­lokarpina, stosowana w leczeniu jaskry, która nakłada na pacjentów obowiązek regularnej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz pola widze­nia. Indywidualizacja leczenia pozwala na zmniejszenie odsetka modyfikacji terapii jaskrowej, które według badań powodują wzrost działań niepożąda­nych i progresję choroby u prawie poło­wy pacjentów poddawanych dwóm lub więcej zmianom terapii [2, 29].

Artykuł został opublikowany na łamach 53. wydania kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”

Autorka:
mgr farm. Anna Stachowiak

Źródła:

1. Misiurewicz-Gabi A.: Jaskra – choroba, która kradnie wzrok. https://www.termedia.pl (stan z dn.18.01.2021 r.).
2. Mulak M.: Podstawy diagnostyki i leczenia jaskry według czwartej edycji zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego. OphthaTherapy. 2014. Tom 1, nr 3, 177-182.
3. Seredyka-Burduk M., Błoch W., Stępniewski P.: Jaskra – istotny problem współczesnego społeczeństwa, cz. 1. Powstawanie i odpływ cieczy wodnistej. Optyka. 2020. Tom 2, 42-44.
4. Rokicki W., Kabiesz A., Romaniuk W.: Związek stresu oksydacyjnego z jaskrą. Annales Academiae Medicae Silesiensis. 2014. Tom 68, nr 1, 62-65.
5. Kłoniecki J.: Psychospołeczne problemy zagrożenia jaskrą. Przewodnik Lekarza. 2002. Tom 5, nr 1, 115-116.
6. Polskie Towarzystwo Profilaktyki Jaskry. Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry (aktualizacja 2020). https://pto.com.pl (stan z dn. 1.12.2020 r.).
7. Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry (aktualizacja 2020). https://www.pto.com.pl (stan z dn. 1.12.2020 r.).
8. Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego, Sudafed 60 mg. https://www.google.com (stan z 14.12.2020 r.).
9. Cargnelli S.: Medical Concepts: Acute Angle Closure Glaucoma. https://canadiem.org (stan z dn. 12.01.2020 r.).
10. Kto ma lek. Acatar Acti Form. https://ktomalek.pl (stan z dn. 1.12.2020 r.).
11. Chpl.com.pl Charakterystyka produktu leczniczego Gripex V-caps. https://www.google.com (stan z dn. 1.12.2020 r.).
12. Lowe R.F.: Primary Angle-Closure Glaucoma. Postoperative Acute Glaucoma After Phenylephrine Eyedrops. American Journal of Ophthalmology. 1968. Vol. 65, No. 4, 552-554.
13. Charakterystyka produktu leczniczego Apap Noc. https://www.google.com (stan z dn. 1.12.2020 r.).
14. Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniego Clemastinum WZF. https://www.google.com (stan z dn. 3.01.2021 r.).
15. Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego. Hydrocortisonum-SF. https://www.google.com (stan z dn. 1.12.2020 r.).
16. Łuksza L., Glasner L., Iwaszkiewicz-Bilikiewicz B., Raczyńska D.: Polekowe uszkodzenia narządu wzroku. Via Medica Journals. 2007. Tom 1, nr 3, 264-271.
17. Song J.: Glaucoma Associated With Therapies for Psychiatric Disorders. https://glaucomatoday.com (stan z dn. 14.12.2020 r.).
18. Zając M., Pawełczyk E., Jelińska A.: Chemia leków: dla studentów farmacji i farmaceutów. Wyd. 2. Poznań: Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego, 2006.
19. Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego STERI-NEB Ipratropium. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 1.01.2021 r.).
20. Zwyrtek E., Rymaszewska J.: Zaburzenia depresyjne a zaburzenia lękowe u osób w podeszłym wieku, różnicowanie, diagnostyka i leczenie. Geriatria. 2015. Tom 9, 39-49.
21. Ashford A.R., Donev I., Tiwari R.P., Garrett T.J.: Reversible ocular toxicity related to tamoxifen therapy. Cancer. 1988. Vol. 61, No. 1, 33–35.
22. Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego Amitriptylinum VP. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 1.12.2020 r.).
23. Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego Oropram 20 mg. http://chpl.com.pl (stan z dn. 11.01.2021 r.).
24. Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego Sertraline Bluefish 50 mg. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 1.01.2021 r.).
25. Leki.urpl.gov.pl Charakterystyka produktu leczniczego Venlectine kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 1.01.2021 r.).
26. Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego Duloxetine Sandoz 60 mg, https://www.google.com (stan z dn. 11.01.2021 r.).
27. Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego Relsed. https://www.google.com (stan z dn. 3.01.2021 r.).
28. Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego Lorafen. https://www.google.com (stan z dn. 1.01.2021 r.).
29. Rejestr produktów medycznych. Charakterystyka produktu leczniczego Pilocarpinum WZF 2%. https://www.google.com (stan z dn. 1.12.2020 r.).